Hirnmetastasen

Was sind Hirnmetastasen?

Wer ist gefährdet?

Mehr als 60 % aller Patienten im Stadium IV eines Melanoms entwickeln irgendwann Hirnmetastasen, aber bestimmte Faktoren erhöhen das Risiko [1,2]:

• Der primäre Tumor war auf dem Kopf, Hals, Rumpf oder Bauch
• Der Primärtumor war ulzeriert, tief oder invasiv
• Bei der Diagnose eines nicht resektablen Stadiums III oder IV ist der LDH-Wert erhöht 
• Das Vorhandensein von NRAS oder BRAF Mutation
• Das Melanom hat sich auf die inneren Organe ausgebreitet

Warum sind Hirnmetastasen so schwer zu behandeln?

Hierfür gibt es mehrere mögliche Gründe:

• Immer mehr Hinweise deuten darauf hin, dass sich Hirntumore deutlich von Tumoren in anderen Körperregionen unterscheiden und möglicherweise anders behandelt werden müssen.
• Das Gehirn kommt mir bekannt vor. Melanozyten entstehen im selben Teil des frühen Embryos wie das Gehirn, sodass das Gehirn eine sehr natürliche Umgebung für das Wachstum von Melanomtumoren sein könnte.
• Wenn bei einem Patienten die ersten Symptome auftreten, hat er häufig bereits mehrere Läsionen und nicht nur eine.
• Hirnmetastasen neigen dazu, sehr aggressiv zu sein und selbst eine geringe Vergrößerung kann zu stärkeren Symptomen führen.
• Das Gehirn verfügt über zahlreiche Abwehrmechanismen, die das Eindringen schädlicher Substanzen verhindern. Dieses System wird Blut-Hirn-Schranke genannt und verhindert auch, dass viele Medikamente ins Gehirn gelangen.
• Die Behandlungsmöglichkeiten können das umliegende gesunde Gewebe schädigen und erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben.

Wovon hängen die Behandlungsmöglichkeiten und die Prognose bei Patienten mit Hirnmetastasen ab?

Bestimmte Merkmale sowohl des Patienten als auch des Krebs beeinflusst die Prognose des Patienten sowie seine Eignung für die Behandlung. Die folgenden Faktoren sind mit besseren Ergebnissen verbunden [3,4,5]:

• Jüngeres Alter: unter 60 Jahre
• Weniger vs. mehr Hirnmetastasen: weniger als drei Läsionen
• Keine extrakranielle Erkrankung (extrakranial bedeutet, dass eine Erkrankung außerhalb des Schädels vorliegt)
• Normales LDH 
• Hoch – größer als 70 – Karnofsky Performance Status (KPS)-Score (Karnofsky bewertet den Funktionsstatus eines Patienten)

Diagnose

Bei vielen Patienten treten bei Hirnmetastasen keine Symptome auf. Je nach Ort und Größe können bei Patienten jedoch Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Schwäche oder Unsicherheit auftreten. Bei Patienten können auch Symptome auftreten, die bei Schlaganfällen auftreten können, wie z. B. Gesichtslähmung, undeutliche Aussprache oder sogar Krampfanfälle.

Wenn Ihr Arzt den Verdacht hat, dass sich Ihr Melanom auf Ihr Gehirn ausgebreitet hat, wird er Ihnen möglicherweise eine Reihe von Tests und Verfahren empfehlen.

Eine neurologische Untersuchung. Eine neurologische Untersuchung kann unter anderem die Überprüfung Ihres Sehvermögens, Ihres Gehörs, Ihres Gleichgewichts, Ihrer Koordination, Kraft und Reflexe umfassen. Schwierigkeiten in einem oder mehreren Bereichen können Hinweise darauf geben, welcher Teil Ihres Gehirns von einem Gehirntumor betroffen sein könnte.

Bildgebende Tests. Magnetresonanztomographie (MRT) wird häufig zur Diagnose von Hirnmetastasen verwendet. Während der MRT-Untersuchung kann Ihnen ein Kontrastmittel durch eine Armvene injiziert werden. Andere bildgebende Verfahren können eine Computertomographie (CT) umfassen, aber der Goldstandard für die Diagnose ist die MRT.

Biopsie. Wenn ein verdächtiger Verletzung gefunden wird, die Diagnose aber unsicher ist, kann eine Biopsie durchgeführt werden, um eine Gewebeprobe zur Untersuchung zu entnehmen. Diese Informationen sind entscheidend für die Diagnose, Prognose und Behandlung. Wenn bei einem Patienten jedoch bereits ein Melanom im Stadium IV diagnostiziert wurde, können Hirnmetastasen häufig durch Bildgebung diagnostiziert werden und erfordern zur Bestätigung keine Biopsie.

 

Behandlungsmöglichkeiten

Ihr Arzt wird mit Ihnen einen Behandlungsplan besprechen. Die Behandlungsmöglichkeiten für Hirnmetastasen werden durch die Anzahl der Metastasen, ihre Größe und Lage, das Vorhandensein extrakranieller Metastasen (Melanome außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks), eine vorherige Behandlung gegen Melanome, das Vorhandensein einer bekannten BRAF-Mutation bei Ihrem Melanom und Ihren Leistungsstatus bestimmt. Behandlungspläne können einen einzigen Ansatz beinhalten oder mehrere Ansätze kombinieren, aber idealerweise sollte die Entscheidung von einem Team von Spezialisten getroffen werden, darunter ein Neurochirurg, ein Strahlungsonkologeund ein Melanom medizinischer Onkologe.

Chirurgie

Chirurgie ist eine Standardbehandlung für Melanom-Hirnmetastasen. Es ist potenziell kurativ für Patienten, deren Melanom ansonsten unter Kontrolle ist und die eine begrenzte Anzahl von Hirnmetastasen haben. 

Im Allgemeinen ist eine Operation Patienten mit weniger als drei Metastasen vorbehalten, insbesondere wenn diese zu groß sind, um effektiv mit fokalen Strahlentherapie (nachstehend beschrieben) oder für Patienten, die erhebliche tumorbedingte Symptome aufweisen. Es kann auch bei Tumoren angewendet werden, die nach einer vorherigen Strahlenbehandlung erneut wachsen oder Hirnblutungen verursachen.

Patienten mit vielen Tumoren oder Tumoren in kritischen Bereichen des Gehirns sind normalerweise keine Kandidaten für eine Operation.

Strahlung: SRS

Stereotaktische Radiochirurgie (SRS) zielt auf bestimmte Stellen im Gehirn ab. Ein neuerer Typ, Gammamesser, kann Metastasen schneller behandeln als frühere Bestrahlungsgeräte. Im Vergleich zur Ganzhirnbestrahlung besteht ein deutlich geringeres Risiko einer Schädigung des normalen Hirngewebes und einer daraus folgenden Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen. SRS kann bei einigen Patienten zu einer langfristigen Kontrolle der Hirnmetastasen führen.

In der Vergangenheit war die SRS Patienten mit drei oder weniger Hirnmetastasen vorbehalten; in einigen Einrichtungen wird das Gamma-Knife jetzt zur Behandlung einer größeren Anzahl von Hirnmetastasen eingesetzt. Im Allgemeinen ist es am wirksamsten bei Hirntumoren mit einem Durchmesser von weniger als zwei Zentimetern, aber die spezifischen Größenbeschränkungen/Richtlinien können zwischen verschiedenen Einrichtungen variieren. Es kann auch nach der chirurgischen Entfernung eines Hirntumors verwendet werden, um das Risiko eines Tumors zu verringern. Wiederholung.

Strahlung: WBRT

Bei der Ganzhirnbestrahlung (WBRT) werden sichtbare Hirnmetastasen sowie Tumorzellen behandelt, die zu klein sind, um durch MRT- oder CT-Scans identifiziert zu werden. WBRT verlangsamt wahrscheinlich das Tumorwachstum, gilt aber im Allgemeinen nicht als heilend. WBRT wirkt besser bei Patienten mit Hirnmetastasen von anderen Krebsarten wie Brustkrebs oder Lungenkrebs, ist jedoch bei Melanomen weniger wirksam.

WBRT wird typischerweise bei Patienten angewendet, die zu viele Hirnmetastasen haben, um für eine Operation oder SRS in Frage zu kommen, bei Patienten mit leptomeningealen Erkrankungen oder bei Patienten, bei denen nach einer vorherigen Behandlung mit SRS mehrere Tumoren wachsen.

Bei WBRT besteht ein erhebliches Risiko, normales Hirngewebe zu schädigen, was zu einem Rückgang der neurokognitiven Fähigkeiten führt. Um die Auswirkungen von WBRT auf die kognitiven Funktionen zu verringern, werden häufig neue Techniken (hippocampusschonende RT) und Medikamente (Memantin) eingesetzt.

Steroide

Hirnmetastasen können Schwellungen im Gehirn verursachen, die eine Reihe von Symptomen zur Folge haben können, darunter Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und/oder Verwirrtheit. Steroide können Schwellungen im Gehirn reduzieren und werden daher häufig zur Behandlung der durch Hirnmetastasen verursachten Symptome eingesetzt. Die Steroide behandeln oder beseitigen die Tumore selbst nicht.

Steroide können die Wirksamkeit von Immuntherapie, und sie können eine Reihe von Nebenwirkungen verursachen (Flüssigkeitsretention, Schlafstörungen, erhöhte oder übermäßige Energie). Bei Patienten, die Steroide zur Kontrolle der Schwellung im Gehirn benötigen, gibt es gute Gründe, zu versuchen, die niedrigstmögliche Dosis zu finden, mit der die Schwellung erfolgreich kontrolliert werden kann.

Bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum (mehr als drei bis vier Wochen) Steroide eingenommen haben, kann es gefährlich sein, die Steroidbehandlung plötzlich abzubrechen, da die Fähigkeit des Körpers, normale Mengen an Steroiden zu produzieren, durch die längere Behandlung unterdrückt werden kann. Bei diesen Patienten wird die Steroiddosis mit der Zeit verringert („ausgeschlichen“), damit der Körper seine Fähigkeit, Steroide selbst zu produzieren, wiedererlangen kann.

Immuntherapie

Die meisten von der FDA zugelassenen Immuntherapien auf Basis von Checkpoint-Inhibitoren können eine signifikante Schrumpfung der Hirnmetastasen von Melanomen erreichen. Diese Reaktionen halten oft länger als zwei Jahre an. Zu den Immuntherapien, die einen solchen Nutzen gezeigt haben, gehören Yervoy, Opdivo, Keytruda und eine Kombinationsbehandlung mit Yervoy und Opdivo. Bei den meisten Patienten, bei denen die Hirnmetastasen deutlich zurückgehen, kommt es auch zu einer ähnlichen Schrumpfung oder Kontrolle der Tumore, die in anderen Körperteilen wachsen.

In klinischen Studien mit Patienten, die keine Steroide zur Kontrolle der Hirnschwellung und/oder der Symptome von Hirnmetastasen benötigten, konnte bei etwa 20 % der mit den Einzelwirkstoffen Yervoy, Opdivo oder Keytruda behandelten Patienten und bei mehr als 50 % der mit einer Kombinationsimmuntherapie aus Yervoy und Opdivo behandelten Patienten eine signifikante Schrumpfung der Melanom-Hirnmetastasen beobachtet werden.

Eine Immuntherapie ist möglicherweise nicht die beste Erstbehandlung für Patienten, die Steroide einnehmen müssen, um eine Schwellung des Gehirns oder andere Symptome, die durch Hirnmetastasen verursacht werden, zu kontrollieren. Klinische Studien haben gezeigt, dass bei Patienten, die eine Behandlung mit Steroiden benötigen, die Tumorschrumpfungsraten mit Yervoy (ca. 5 %) und mit Opdivo (ca. 5 %) viel niedriger waren. Bei Patienten, die Steroide einnehmen, wurden begrenzte Ergebnisse bei einer kombinierten Immuntherapie mit Yervoy und Opdivo berichtet, die geringere Ansprechraten zeigten.

Gezielte Therapie

Es gibt mehrere von der FDA zugelassene zielgerichtete Therapien für Patienten mit metastasierendes Melanom mit einer BRAF-Mutation in ihrem Tumor. Pflegestandard Zu den gezielten Therapieschemata für solche Patienten gehört die kombinierte Behandlung mit einem BRAF-Inhibitor und einem MEK-Inhibitor. Die drei zugelassenen Kombinationsschemata sind Tafinlar (Dabrafenib) und Mekinist (Trametinib); Selboraf (Vemurafenib) und Cotellic (Cobimetinib); und Braftovi (Encorafenib) und Mektovi (Binimetinib).

Diese Behandlungen dürfen NICHT bei Patienten angewendet werden, deren Tumor keine BRAF-Mutation aufweist.

In einer Phase II klinischen Studie von Tafinlar und Mekinist bei Melanompatienten mit neuen oder wachsenden Hirnmetastasen zeigten mehr als 50 % der Patienten eine deutliche Schrumpfung ihrer Hirnmetastasen, und bei etwa 80 % der Patienten wurde zumindest eine Verlangsamung des Tumorwachstums erreicht. Die Behandlung kann bei Patienten angewendet werden und ist wirksam, die Steroide einnehmen müssen, um die Hirnschwellung und/oder die Symptome ihrer Hirnmetastasen zu kontrollieren.

Obwohl die gezielte Therapie bei den meisten Patienten zunächst wirksam ist, deuten Daten aus klinischen Studien darauf hin, dass die Reaktion auf eine zielgerichtete Therapie im Gehirn weniger dauerhaft (langanhaltend) ist als die Reaktion auf eine zielgerichtete Therapie bei Tumoren in anderen Körperteilen. 

Chemotherapie

Medikamente wie Temodar und Fotemustine können in das Gehirngewebe eindringen und können zur Behandlung von Patienten mit Hirnmetastasen eingesetzt werden. Diese Therapien erzielen nur bei einer Minderheit (weniger als 10 %) der Patienten eine signifikante Tumorverkleinerung und sind im Allgemeinen weder dauerhaft noch heilend.

Unterstützende Pflege

Unterstützende Behandlung wird angewendet, wenn der Arzt der Meinung ist, dass eine aktive Behandlung mehr Schaden als Nutzen bringt oder wenn der Patient es vorzieht, nicht behandelt zu werden. Sie soll Schmerzen, Verwirrung und/oder Krampfanfälle lindern, aber nicht das Wachstum der Tumore verlangsamen oder verhindern.

Steroide sind ein Beispiel für unterstützende Behandlung, da sie häufig verwendet werden, um durch Metastasen verursachte Schwellungen im Gehirn zu reduzieren, was dazu beitragen kann, Symptome wie Schmerzen, Übelkeit und Verwirrtheit zu lindern. Andere Medikamente können verwendet werden, um Anfälle zu kontrollieren, die durch Hirnmetastasen verursacht werden können.

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Rehabilitation nach der Behandlung

Da sich Hirntumore in den Teilen des Gehirns entwickeln können, die motorische Fähigkeiten, Sprache, Sehvermögen und Denken steuern, kann eine Rehabilitation ein notwendiger Teil der Genesung sein. Ihr Arzt kann Sie an Dienste verweisen, die Ihnen helfen können:

• Physiotherapie kann Ihnen helfen, verlorene motorische Fähigkeiten oder Muskelkraft wiederzuerlangen.
• Ergotherapie kann Ihnen dabei helfen, nach einem Hirntumor oder einer anderen Erkrankung Ihre normalen Alltagsaktivitäten, einschließlich der Arbeit, wieder aufzunehmen.
• Wenn Sie Schwierigkeiten beim Sprechen haben, kann Ihnen eine Logopädie (durch einen Logopäden) helfen.

Bewältigung und Unterstützung

Um mit Hirnmetastasen fertig zu werden, müssen Sie die Nachricht akzeptieren, dass sich Ihr Krebs über seinen ursprünglichen Ort hinaus ausgebreitet hat, und Sie müssen herausfordernde Symptome und Nebenwirkungen ertragen. Ihr Arzt wird daran arbeiten, Ihre Schmerzen zu lindern und Ihre Funktionsfähigkeit aufrechtzuerhalten, damit Sie Ihren Alltag fortsetzen können.

Jeder Mensch findet seinen eigenen Weg, mit Hirnmetastasen umzugehen. Bis Sie herausgefunden haben, was für Sie am besten funktioniert, sollten Sie Folgendes versuchen:

• Informieren Sie sich ausreichend über Hirnmetastasen, um Entscheidungen über Ihre Behandlung treffen zu können. Fragen Sie Ihren Arzt nach den Einzelheiten Ihrer Krebserkrankung und Ihren Behandlungsmöglichkeiten.
• Seien Sie sich möglicher Einschränkungen bei Ihren Aktivitäten bewusst. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber, ob Sie Auto fahren dürfen, wenn Sie das regelmäßig tun. Ihre Entscheidung kann davon abhängen, ob Ihre neurologische Untersuchung zeigt, dass Ihr Urteilsvermögen und Ihre Reflexe nicht zu stark beeinträchtigt sind.
• Drücken Sie Ihre Gefühle aus. Suchen Sie sich eine Aktivität, bei der Sie über Ihre Gefühle schreiben oder darüber sprechen können, z. B. Tagebuch schreiben, mit einem Freund oder Berater sprechen oder an einer Selbsthilfegruppe teilnehmen. Kontaktieren Sie unseren Direktor für Gemeinschaftsengagement um Selbsthilfegruppen in Ihrer Nähe zu finden.
• Überprüfen Sie AIMs Überleben und Palliativpflege Seiten

Was Sie Ihren Arzt zu Hirnmetastasen fragen sollten

Wenn Sie eine Liste mit Fragen erstellen, können Sie die Zeit mit Ihrem Arzt optimal nutzen. Bei Hirnmetastasen sollten Sie Ihrem Arzt einige grundlegende Fragen stellen:

Referenzen: (Die Referenzliste bleibt in der wissenschaftlichen Zitierweise erhalten)

1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. Klinische Variablen und primäre Tumoreigenschaften, die die Entwicklung von Melanom-Hirnmetastasen und das Überleben nach Hirnmetastasen vorhersagen. Krebs. 2011; 117:1711-1720.
2. Bedikian AY, Wei C, Detry M, et al. Prädiktive Faktoren für die Entwicklung von Hirnmetastasen bei fortgeschrittenem inoperablem metastasiertem Melanom. Am J Clin Oncol 2010. 13. Dezember.
3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. Determinanten des Ergebnisses bei Melanompatienten mit zerebralen Metastasen. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. Können aktuelle Prognosewerte Behandlungsentscheidungen bei Patienten mit Hirnmetastasen zuverlässig leiten? Malignes Melanom?. J Can Res Ther [Online-Zeitschrift] 2011 [zitiert am 2011. August 18];7:47-51. Verfügbar unter: http://www.cancerjournal.net/text.asp?2011/7/1/47/80458
5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Diagnosespezifische Prognosefaktoren, Indizes und Behandlungsergebnisse für Patienten mit neu diagnostizierten Hirnmetastasen: Eine multiinstitutionelle Analyse von 4,259 Patienten. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655-61.