¿Le preocupa que su inmunoterapia no esté funcionando? El papel de las imágenes y el ctDNA

Introducción

Inmunoterapia medicamentos como ipilimumab (Yervoy), nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda), y otros son herramientas poderosas para combatir melanomaDe hecho, datos recientes de estudios clínicos muestran que aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con inmunoterapia sobreviven después de diez años, una enorme mejora en la supervivencia en comparación con hace tan solo 15 años. Sin embargo, lamentablemente, sabemos que aproximadamente la mitad de los pacientes no responden a estos fármacos y necesitarán modificar el tratamiento, por lo que es importante determinar cuanto antes si un paciente está respondiendo a la terapia o no.¹

Afortunadamente, existen métodos para determinar a qué categoría pertenece un paciente: aquellos que responden al tratamiento y aquellos que no muestran respuesta.

¿Cómo sabrá su médico si está respondiendo al tratamiento?

Los médicos utilizan imágenes o análisis de sangre para determinar la respuesta de los pacientes al tratamiento. La elección del método depende de la enfermedad, el criterio del médico y las circunstancias clínicas.

Es importante señalar que si bien existen recomendaciones, las guías actuales debaten los métodos de vigilancia adecuados y la frecuencia de los exámenes de seguimiento de los pacientes con diagnóstico de melanoma. ^NCN2025

Las pruebas de imagen son la forma tradicional que utilizan los médicos para comprobar si el tratamiento está funcionando. A veces se utiliza más de un tipo de imagen, según la ubicación o escenario del melanoma. A continuación, se presentan varios métodos de imagen que pueden utilizarse para determinar la respuesta del paciente al tratamiento.

Un pecho de rayos X Es un método que utiliza radiación para obtener imágenes de los huesos y los pulmones a través de la pielLos materiales densos, como los huesos, se ven blancos, mientras que los espacios al aire libre, como los pulmones, se ven negros. Otras estructuras, como el corazón, se ven en tonos de gris.

Se puede utilizar una radiografía de tórax para vigilar y monitorear a pacientes con melanoma en estadio II de alto riesgo.² Sin embargo, este método tiene un valor limitado porque produce una tasa de falsos positivos relativamente alta y a menudo no es confiable para la detección.³ En un estudio, las radiografías de tórax sugirieron que aproximadamente la mitad de los melanomas habían hecho metástasis en los pulmones cuando se tomaron imágenes y transformacion Demostró que el número real era mucho menor.⁴

Una tomografía computarizada utiliza rayos X para crear imágenes de secciones transversales, o cortes, del cuerpo. Proporciona una vista de los órganos internos, músculos, huesos y tumores. Este método de diagnóstico por imágenes puede utilizarse para determinar si... se está reduciendo y evaluar la eficacia del tratamiento.

Las tomografías computarizadas utilizan radiación ionizante para generar imágenes, lo que puede causar aún más daños. ADNAdemás, la radiación ionizante de las tomografías computarizadas es un conocido carcinógeno, lo cual es particularmente peligroso si la exposición ocurre durante la infancia. Se proyecta que la radiación de las exploraciones represente el 5% de todos los nuevos... células cancerosas diagnósticos.⁵ Por lo tanto, los médicos deben tener cuidado de no usar tomografías computarizadas innecesariamente. A continuación se describe otra versión de la tomografía: PET/TC con FDG.

Una resonancia magnética utiliza un imán y ondas de radio para generar imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo. Requiere que el paciente permanezca inmóvil en un espacio cerrado y tarda mucho más en obtener resultados que otras pruebas. Una resonancia magnética no utiliza rayos X ni elementos radiactivos. Además, es más sensible que una tomografía computarizada (TC) para obtener imágenes de tejidos blandos, excepto en el caso de pequeñas metástasis pulmonares, para las cuales la TC es más eficaz.

Al igual que una tomografía computarizada, una resonancia magnética puede determinar si un tumor se está reduciendo y si el tratamiento está funcionando. En particular, una resonancia magnética es el método ideal para obtener imágenes del cerebro. metastásica en pacientes diagnosticados con melanoma.³ Para los pacientes con metástasis cerebrales previas, se recomienda una vigilancia frecuente con resonancia magnética cerebral.²

Fludesoxiglucosa-18 (FDG) tomografía por emisión de positrones (PET) (denominado FDG) Escaneo de mascotas La PET/TC con FDG (o simplemente PET) es un método para obtener imágenes y detectar el cáncer en todo el cuerpo. Este método utiliza azúcar radiactivo (FDG) y exposición a radiación para detectar nutrientes que metabolizan activamente el cáncer. Permite determinar si un tumor se está reduciendo y si el tratamiento está funcionando. Al igual que las tomografías computarizadas, las PET con FDG emplean radiación ionizante, por lo que los médicos no deben usarlas innecesariamente.

La tomografía por emisión de positrones con FDG es una herramienta sensible y específica que se utiliza para detectar enfermedad metastásica en pacientes con melanoma en tránsito, o en el hueso, hígado, la linfa ganglios linfáticos, pulmones, músculos y otros órganos en un solo examen.6 En un estudio de Dinamarca, las exploraciones PET con FDG realizadas a intervalos regulares a pacientes diagnosticados con melanoma en estadio IIB-IIID detectaron recurrencias distantes dentro de los primeros dos años de vigilancia en muchos de los pacientes.⁷

Ultrasonografía o Ultrasonido. Es un método de imagen que utiliza ondas sonoras de alta intensidad para producir imágenes en blanco y negro de órganos y tejidos blandos en tiempo real, de forma no invasiva. En pacientes con diagnóstico de melanoma, se utiliza una ecografía para examinar la cicatriz quirúrgica del tumor primario, los ganglios linfáticos de la región y las cuencas ganglionares.³

La ecografía tiene diversos usos para pacientes con melanoma. Puede utilizarse para la vigilancia en pacientes elegibles, pero que no se sometieron a... biopsia de ganglio linfático centinela.³ La ecografía también se puede utilizar para encontrar diseminación local en un paciente con melanoma de cualquier estadio porque está asociada con una alta sensibilidad para detectar metástasis en los ganglios linfáticos del melanoma primario.²

Análisis de sangre

En lugar de las imágenes o además de ellas, los médicos pueden usar un método más nuevo para comprobar si el tratamiento está funcionando: un análisis de sangre. El tipo de análisis de sangre que se utiliza se llama análisis de sangre líquido. biopsia O, más específicamente, una prueba de ADNct. Este nuevo método permite a los médicos identificar precozmente a los pacientes que no responden al tratamiento y utilizar una técnica menos invasiva que la mayoría de las pruebas de imagen.

Biopsia líquida para la detección de biomarcadores

Una biopsia líquida extrae una muestra de sangre para buscar evidencia de un tumor en su cuerpo al buscar biomarcadores En circulación. Si se detectan biomarcadores, esto podría indicar si el tratamiento está funcionando o no, o si existe enfermedad residual en el melanoma. De esta manera, una biopsia líquida monitoriza la respuesta al tratamiento y la progresión del cáncer.⁸

Después de proporcionar una muestra de sangre, un laboratorio examinará su sangre para biomarcadores de ADN. El ADN se desprende del tumor como fragmentos que normalmente no se encuentran en el torrente sanguíneo. Estos biomarcadores de ADN se denominan ADN tumoral circulante o ctDNA. Debido a que las biopsias líquidas son mínimamente invasivas, pueden realizarse, si se desea, con mayor frecuencia que algunas de las pruebas de imagen mencionadas anteriormente. Además, las biopsias líquidas proporcionan un medio más fácil para monitorear continuamente el estado de la enfermedad a lo largo del tiempo, porque los análisis de sangre son más simples de realizar, son menos costosos, no tienen riesgos de radiación y no requieren una cita por separado. Además, las biopsias líquidas pueden ser más precisas en algunos plazos: por ejemplo, puede haber demoras antes de que un tumor se reduzca después del tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitarios, por lo que las imágenes pueden dar la falsa impresión de que el tratamiento no está funcionando; las pruebas de ctDNA pueden mostrar biomarcadores tumorales reducidos más rápidamente de lo que las imágenes muestran una reducción en el tamaño del tumor.

¿Qué es el ADN tumoral circulante (ctDNA), el biomarcador que se busca en una biopsia líquida?

En el centro de una biopsia líquida se encuentra un tipo de ADN que no circula en individuos por lo demás sanos. Sangre El procedimiento Puede contener ADN conocido como ADN tumoral circulante (ADNtc). Como su nombre indica, este ADN proviene del desprendimiento de las células cancerosas de un tumor. Si se detecta ADNtc en sangre periférica, indica que hay un tumor en el cuerpo y que está desprendiendo fragmentos de ADN.

El ADN tumoral circulante es diferente del ADN de una persona normal. (SCD por sus siglas en inglés),, que es como se identifica positivamente como cáncer. Por ejemplo, las células cancerosas contienen mutaciones de ADN muy específicas, que se consideran ADNct cuando circulan en el torrente sanguíneo. Un ejemplo sería un HERMANO mutación en el gen, comienzan y terminan en lugares erróneos. (es decir, V600E), que solo se encuentra en células transformadas, no en células normales heredadas de tu madre o padre. Si un tumor estuviera desprendiendo fragmentos de BRAF V600E Cuando se encontrara en la sangre se llamaría ctDNA.

De manera similar, las células cancerosas contienen abundante ADN que no se encuentra en todas en células normales. Un ejemplo es el BCR-Abl Gen que causa el desarrollo de la leucemia mieloide crónica, pero que, por lo demás, está ausente en todas las células normales. Las células de melanoma tienen factores específicos, como HERMANO, que contribuyen a su crecimiento y replicación.

Por último, el ctDNA también puede contener un montón de ADN malicioso. Este ADN es el que debería expresarse en niveles muy bajos en las células adultas, no en niveles altos, porque tiene el potencial de crear, o contribuir a la creación de, un tumor La proteína, . Un ejemplo de positivo Una indicación de ctDNA podría ser el hallazgo de un número anormal de cromosomas, lo cual es una característica común de una célula cancerosa.

Una limitación de las pruebas de ADNct es que, si el cáncer se propaga al cerebro, es poco probable que se encuentre ADNct en el torrente sanguíneo. Esto se debe a la barrera hematoencefálica, que impide que la mayoría de las sustancias entren y salgan del cerebro. En otras palabras, la fisiología normal del cerebro impide que el ADNct indique tumores cerebrales.

¿Qué indica una prueba de ADNct positiva o negativa?

El ADN tumoral circulante es un biomarcador que puede predecir el melanoma y tener la capacidad de monitorear la enfermedad. reapariciónSegún un estudio, el ctADN se puede utilizar junto con las pautas actuales para ayudar a los pacientes a detectar la recurrencia de sus cánceres después de la cirugía, durante la terapia farmacológica y después del tratamiento.⁹

• Una prueba positiva indicaría la presencia de cáncer.
• A negativas La prueba indicaría que no se detectó enfermedad residual.

En un estudio con pacientes con melanoma en estadio III y IV, el ADNct predijo sus resultados. Aunque el estudio solo incluyó a 10 pacientes en el grupo de seguimiento, los pacientes sin ADNct, o "pacientes con ADNct negativo", no presentaron progresión del melanoma. Este grupo de pacientes había completado previamente el tratamiento con inmunoterapia y se mantuvo sin progresión durante una mediana de seguimiento de 14.67 meses. Por el contrario, los pacientes con ADNct malicioso detectado en circulación, o "pacientes con ADNct positivo", experimentaron progresión del melanoma. Esto demuestra la capacidad del ADNct para predecir los resultados y permitir a los médicos modificar el tratamiento de forma preventiva tras la finalización de la inmunoterapia.¹⁰

En un estudio de viabilidad con pacientes en estadio II y III diagnosticados con melanoma y con alto riesgo de recaídaSe utilizó ADNct para monitorizar la recurrencia clínica. La mayoría de los pacientes, aunque no todos, presentaron niveles elevados de ADNct después de la cirugía durante el período de vigilancia, y sus cánceres recayeron.¹¹ Otro estudio encontró que todos los pacientes ctDNA negativos permanecieron libres de cáncer, pero varios pacientes que mostraron ctDNA sí tuvieron progreso en su cáncer. ¹⁰

¿Qué más es importante que los pacientes sepan?

Es probable que sus mediciones de ADNct cambien según la etapa de su plan de tratamiento. Por ejemplo, en un estudio de viabilidad con ADNct, los niveles de ADNct detectados fluctuaron considerablemente según si los pacientes se habían sometido a cirugía. Antes de la cirugía, aproximadamente la mitad de los pacientes tenían ADNct detectable. Cuatro semanas después de la cirugía, todos los pacientes, excepto uno, dieron negativo en la prueba de ADNct.¹²

Sin embargo, con el tratamiento farmacológico, algunos niveles de ctADN pueden aumentar debido a la eliminación del cáncer por parte del cuerpo. Si las células cancerosas comienzan a morir, pueden liberar su contenido al torrente sanguíneo y linfático. En algunos casos, esto resulta en la detección de un aumento en la cantidad de ctADN en circulación. Esto requiere una interpretación cuidadosa de una prueba de ctADN positiva durante el tratamiento.

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Vídeos educativos para pacientes

Cómo la genética tumoral influye en el tratamiento del melanoma

Los avances en genética están transformando la forma en que entendemos y tratamos el melanoma. En esta edición de De la clínica a la sala de estarMelissa Wilson, PA-C, del UPMC Hillman Cancer Center, se reúne con la especialista en melanoma Dra. Yana Najar, del UPMC Hillman Cancer Center, para analizar el papel de la genética tumoral en el diagnóstico. pronósticoy terapia. Juntos, exploran cómo las pruebas genéticas fundamentan las decisiones de tratamiento, aclaran los riesgos y definen el futuro de la atención personalizada, a la vez que facilitan el acceso a la ciencia compleja para pacientes y familias.

Cómo el ctDNA está dando forma al futuro del tratamiento del melanoma

¿Te interesa saber cómo el ADN tumoral circulante (ADNct) está cambiando la atención oncológica? En este episodio de De la clínica a la sala de estarMelissa Wilson, PA-C, se sienta con la Dra. Zeynep Eroglu, una paciente con melanoma oncólogo En Moffitt Cancer Center, se explorará el ADNct de principio a fin. Se abordará qué es, cómo se mide, sus posibles usos clínicos y el prometedor futuro de esta tecnología. Esta conversación ofrece a pacientes y cuidadores una perspectiva clara y accesible de un campo complejo pero prometedor.

Conclusión

Si le preocupa la eficacia de su tratamiento, el primer paso es consultar con su médico. Su médico puede utilizar diversos métodos para evaluar su respuesta al tratamiento y detectar el cáncer. Se realizarán pruebas de imagen de rutina durante el tratamiento para medir la eficacia del mismo. Sin embargo, nuevos análisis de sangre también pueden mejorar la capacidad de su equipo médico para monitorear su estado. Hablar sobre estas opciones con su equipo médico podría ser adecuado para usted.

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Referencias:

1. Lim SY, Shklovskaya E, Lee JH et al. El panorama molecular y funcional de la resistencia al bloqueo de los puntos de control inmunológico en el melanoma. Comuna Nacional. 2023;14(1516) https://doi.org/10.1038/s41467-023-36979-y

2. Red Nacional Integral del Cáncer. Guías de la NCCN, versión 2.2025. Melanoma: Cutáneo. 2025: 1-246.

3. Goel N, Ward WH, Yu JQ et al. Manejo a corto y largo plazo del melanoma. Melanoma cutáneo: Etiología y terapia [Internet]. Brisbane (AU): Codon Publications; 2017. Capítulo 11.

doi: 10.15586/codon.cutáneomelanoma.2017.ch11

4. Morton RL, Craig J, Thompson JF. El papel de las radiografías de tórax de vigilancia en el seguimiento de melanoma de alto riesgo pacientes. Ann Surg Oncol. 2009;16(3):571–7.

5. Smith-Bindman R, Chu PW, Firdaus HA et al. Proyección de riesgos de cáncer a lo largo de la vida a partir de la tomografía computarizada actual. JAMA Intern Med. Publicado en línea el 14 de abril de 2025. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0505

6. Klingenstein A, Haug AR, Nentwich MM et al. Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada corporal completa con F-18-fluoro-2-desoxiglucosa en el seguimiento del melanoma uveal metastásico. Melanoma Res. 2010;20(6):511-6. doi: 10.1097/CMR.0b013e3283403d6c.

7. Helvind NM, Weitemeyer MB, Chakera AH et al. Detección temprana de recurrencias mediante exploraciones PET-TC con FDG de rutina en la vigilancia del melanoma en estadios IIB a IIID: Un estudio de cohorte nacional de 1480 pacientes. Ann Surg Oncol. 2023;30(4):2377-2388. doi: 10.1245/s10434-022-13034-6.

8. Hadd AG, Silvestro A, McKelvey BA et al. Establecimiento de un léxico común para el análisis de ADN tumoral circulante y la enfermedad molecular residual: Perspectivas del Consorcio BLOODPAC. Clin Transl Sci. 2025;18(3):e70185. doi: 10.1111/cts.70185

9. Gibbs JN, Dale PS, Weatherall AL. Utilización del ADN tumoral circulante en el contexto de la vigilancia. Am Surg. 2023;89(9):3799-3802. doi: 10.1177/00031348231161750.

10. Eroglu Z, Krinshpun S, Kalashnikova E et al. Detección de enfermedad residual molecular basada en ADN tumoral circulante para la monitorización del tratamiento en melanoma avanzado Pacientes. Cáncer. 2023;129(11):1723-1734. doi: 10.1002/cncr.34716.

11. Rhodin KE, O'Connor MH, Therien A et al. ADN tumoral circulante en melanoma cutáneo en estadio II/III de alto riesgo: un estudio de viabilidad. Ann Surg Oncol. 2025. doi.org/10.1245/s10434-025-17194-z

12. Brunsgaard EK, Bowles TL, Asare EA et al. Viabilidad de la detección personalizada de ADN tumoral circulante en melanoma en estadios II y III. Melanoma Res. 2023;33(3):184–191. doi: 10.1097/CMR.0000000000000892.