Parte II En lenguaje sencillo: Cuándo y cómo se propaga el melanoma al cerebro y cómo se trata

Por la Dra. Kim Margolin, FACP, FASCO

Antecedentes sobre el melanoma y otras neoplasias malignas que afectan el cerebro

De todos los tipos de células cancerosas En los adultos, el que tiene mayor probabilidad de propagarse al cerebro es melanomaHay otros dos tipos de cáncer que tienen menos probabilidades de afectar el cerebro (el cáncer de pulmón y el cáncer de mama), pero como son mucho más comunes en la población general, predominio El porcentaje de pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de pulmón y de mama es mayor que el de melanoma. Lamentablemente, el melanoma se caracteriza por ser relativamente resistente a radioterapia, especialmente en comparación con el cáncer de mama y el cáncer de pulmón, que suelen tratarse con éxito con diversas formas de radiación. Por lo tanto, el melanoma plantea desafíos únicos que han dado lugar a soluciones únicas, que finalmente están empezando a mostrar resultados y allanando el camino para nuevas investigaciones.

Breve discusión sobre por qué el melanoma es único y cómo llega al cerebro.

La principal vía de propagación de cualquier El transporte de células cancerosas al cerebro se realiza a través del torrente sanguíneo. Los vasos linfáticos, si bien son importantes en algunas formas de propagación de tumores, no transportan células cancerosas al cerebro. Si bien puede ser más común que los cánceres que afectan a los pulmones se propaguen al cerebro (teniendo en cuenta que, esencialmente, toda la sangre que llega al cerebro y a todos los demás órganos y partes del cuerpo también debe pasar por los pulmones para llenarse de oxígeno), la afectación del cerebro no depende en absoluto de la propagación a los pulmones, a menos que el cáncer afecte microscópicamente a los pulmones y no sea detectable mediante las exploraciones habituales.

Muchos laboratorios y científicos están trabajando para comprender los fundamentos biológicos de las células del melanoma que las hacen llegar al cerebro, establecerse allí y prosperar. Aquellos pacientes con melanoma avanzado Los pacientes con metástasis cerebrales a menudo mueren por complicaciones en el cerebro. Probablemente la complicación más común que lleva a la muerte del paciente por melanoma en el cerebro es el sangrado y/o la hinchazón, que causan la pérdida de funciones cerebrales críticas. El melanoma tiene un suministro de sangre particularmente rico, y estos vasos son muy frágiles y sangran fácilmente, incluso de manera espontánea sin lesión u otras causas como anticoagulación o recuento bajo de plaquetas. El melanoma en el cerebro a menudo está rodeado de hinchazón (edema), que puede requerir grandes dosis de esteroides para reducir el edema y aliviar síntomas como dolor de cabeza o déficit neurológico. Los esteroides no siempre funcionan; y además, la terapia con esteroides puede complicarse por debilidad muscular, infecciones oportunistas (las que se aprovechan de un sistema inmunitario suprimido). sistema inmunológico), diabetes o comportamiento psicótico. A veces, la hinchazón se puede controlar mediante el tratamiento con medicamentos que reducen el crecimiento o la permeabilidad de los vasos sanguíneos, como el bevacizumab (Avastin), un anticuerpo que también se utiliza en tratamientos combinados para otros tipos de tumores.

Lo ideal sería que los científicos de laboratorio desentrañaran las causas profundas de la propagación del melanoma al cerebro y fuera posible identificar a los pacientes con alto riesgo de sufrir esta complicación mucho antes de que se produzca. Al comprender estos factores, podría ser posible intervenir de maneras que actualmente no están disponibles y así avanzar hacia la prevención de la propagación del melanoma al cerebro. metastásica En conjunto, ya contamos con una gran cantidad de literatura (informes publicados de ciencias clínicas y de laboratorio) que intenta explicar el comportamiento de búsqueda del cerebro de melanoma metastásicoSin embargo, muchos informes se centran en una sola característica o en un número limitado de características que aumentan el riesgo de metástasis cerebral, y sabemos que la historia es mucho más compleja y no se puede explicar mediante estudios de un solo factor o de muy pocos factores. Como sucede con muchos otros fenómenos relacionados con el cáncer, es probable que para comprender la probabilidad de desarrollar metástasis cerebral se requiera un mapa o algoritmo complejo que integre múltiples factores independientes o parcialmente conectados y que luego se pruebe en animales y luego en personas.

Detección del melanoma cuando ha hecho metástasis en el cerebro

La mejor manera de detectar cualquier anomalía en el cerebro es casi siempre la resonancia magnética. De hecho, el dispositivo de obtención de imágenes es un imán muy potente que no provoca ninguna exposición a la radiación y, en su mayor parte, el material de contraste intravenoso que se inyecta para delimitar mejor todas las estructuras cerebrales no es tóxico. Las resonancias magnéticas cerebrales muestran con mucha claridad el tejido cerebral normal y una gran cantidad de tipos de anomalías que van desde alteraciones de los vasos sanguíneos hasta infecciones. benigno tumores a neoplasias malignas, ya sean tumores cerebrales primarios o metástasis de cánceres que comienzan fuera del cerebro (como el melanoma).

Debido a que el melanoma generalmente se propaga al cerebro solo después de que ya se ha detectado en otras áreas fuera del cerebro, rara vez es necesario realizar una prueba biopsia que una mancha que aparece en una resonancia magnética es en efecto un melanoma. Sin embargo, hay algunas excepciones: por ejemplo, algunos pacientes raros tienen una lesión (mancha) en el cerebro sin evidencia de propagación de un melanoma previo a cualquier otra parte del cuerpo. Dado que esos pacientes no se someten a exploraciones periódicas, a menudo se les diagnostica una lesión sospechosa como resultado de acudir al médico con un nuevo síntoma neurológico. Aún más raro, pero al menos igual de importante, es un paciente que nunca tuvo antecedentes de melanoma pero que presenta una sintomático lesión cerebral que requiere biopsia para su diagnóstico, así como a veces transformacion para aliviar el déficit neurológico (pérdida de función). La cirugía cerebral siempre se realiza con sumo cuidado para evitar la eliminación de tejido cerebral normal y el daño resultante. positivo Los márgenes (líneas donde el neurocirujano ha cortado para extirpar el tumor) generalmente se tratan después de la recuperación quirúrgica con una forma de cirugía intensificada pero altamente localizada radiación que se describe a continuación.

La presentación más común del melanoma metastásico en el cerebro ha evolucionado desde la evaluación de un paciente con un nuevo síntoma o hallazgo neurológico en el examen hasta la identificación de pacientes en resonancias magnéticas cerebrales de rutina que se realizan como parte de su puesta en escena Evaluación (evaluación de la extensión del melanoma mediante exploraciones como la tomografía computarizada o la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada del cuerpo). Esto puede ocurrir en el momento de la estadificación inicial o puede ocurrir después de que el paciente no haya logrado un beneficio a largo plazo con su primer tratamiento para el melanoma avanzado y esté a punto de cambiar a una línea de terapia posterior.

El papel y el tipo de radiación utilizada para las metástasis cerebrales

El melanoma se ha considerado durante mucho tiempo una neoplasia resistente a la radiación, y en ningún lugar es más crítico que en el cerebro, donde un tumor en crecimiento plantea consecuencias potencialmente mortales. Los oncólogos radioterapeutas solían confiar en la radiación de todo el cerebro, que se había utilizado con éxito para otras neoplasias malignas debido a su sensibilidad a la radiación y la resistencia del cerebro normal a la radiación. La radiación de todo el cerebro podría abordar el triste hecho de que siempre que hay una o una pequeña cantidad de metástasis cerebrales, casi inevitablemente seguirán más lesiones. El campo cambió drásticamente en la década de 1990 con el advenimiento de la radiación estereotáctica o radiocirugía (SRS), un método de dirigir múltiples haces de radiación a un solo tumor, administrando una dosis muy grande en un punto pequeño y respetando el tejido circundante. Se pueden irradiar varias lesiones al mismo tiempo, y el procedimiento se puede repetir para nuevas lesiones, hasta un cierto punto que está determinado por el número, el tamaño y la ubicación de las metástasis. Y al igual que la radiación tradicional, es posible combinar de manera segura la SRS al cerebro con otras formas de terapia, en particular inmunoterapia [nota: cuando se administra SRS a pacientes que reciben medicamentos molecularmente dirigidos para el melanoma, consulte En términos sencillos: ¿Qué es un “triplete” y por qué es importante en el melanoma?—Se recomienda suspender el uso de los agentes específicos durante unos días para evitar una toxicidad excesiva en los tejidos circundantes].

Terapia sistémica para pacientes con melanoma y metástasis cerebrales

Hasta 2011, con la aprobación de la primera inmunoterapia eficaz y el primer fármaco dirigido contra el melanoma portador de BRAF mutación en el gen, comienzan y terminan en lugares erróneos.El tratamiento del cerebro se limitaba a la radiación y las únicas terapias sistémicas eran quimioterapia agentes que tenían toxicidades sustanciales y casi ninguna actividad. Algunos pacientes ocasionales se benefician de la temozolomida, una quimioterapia suave utilizada para tumores cerebrales primarios que cruza la barrera fisiológica entre la sangre y el cerebro, pero tiene una actividad muy baja contra el melanoma. En 2012, aparecieron los primeros informes que demostraban la actividad del ipilimumab (Yervoy) contra metástasis cerebrales y no cerebrales en el melanoma, y ​​varios años después, informes de pembrolizumab (Keytruda) y luego la combinación de ipilimumab y nivolumab (Opdivo) para pacientes con melanoma y metástasis cerebrales. La conclusión de estos estudios fue que, en su mayor parte, los pacientes en buena forma sin síntomas de metástasis cerebrales y sin dependencia de esteroides podrían tener la misma probabilidad de beneficiarse de la inmunoterapia en el cerebro que en el cuerpo, y la tasa de beneficio fue la misma que para los pacientes sin metástasis cerebrales en absoluto. Para los pacientes con síntomas neurológicos y/o dependencia de la terapia con esteroides, la tasa de respuesta a la inmunoterapia ha sido mucho menor, y esta situación sigue siendo una necesidad grave no satisfecha para los pacientes con melanoma y metástasis cerebrales.

Los pacientes con melanoma metastásico cuyo tumor porta la mutación BRAF tienen solo un aumento muy pequeño en su riesgo de desarrollar metástasis cerebrales, y estos pacientes han sido tratados con medicamentos dirigidos a BRAF que se detallan en un número anterior de IPELos datos de estos pacientes sugieren que la respuesta en el cerebro es posible, pero se produce a una tasa algo menor que cuando estos fármacos se utilizan en pacientes sin metástasis cerebrales y que la respuesta a la terapia es de menor duración en presencia de metástasis cerebrales. Por lo tanto, al igual que en el caso de los pacientes sin afectación del cerebro, se recomienda el uso de inmunoterapia en primer lugar, incluso cuando el melanoma tiene una mutación BRAF (en cuanto a los datos de DreamSeq, véase En términos sencillos: los resultados de DreamSeq), en particular en pacientes sin dependencia de esteroides. En el caso de aquellos que requieren terapia con esteroides para controlar la hinchazón alrededor de los tumores o los síntomas neurológicos, se debe intentar el uso de SRS y un intento de dejar gradualmente de depender del tratamiento con esteroides antes de la inmunoterapia.

En conclusión, el pronóstico El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (INF) está buscando pacientes con melanoma que se ha propagado al cerebro, pero aún quedan muchas preguntas científicas sin respuesta y muchas necesidades clínicas no satisfechas. Trabajar en este campo ha proporcionado muchas oportunidades para el descubrimiento de cómo se comporta el melanoma y para el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento. A medida que se siga demostrando que los nuevos medicamentos son eficaces en esta enfermedad, es probable que contribuyan a mejorar los resultados del tratamiento.

 

El Dr. Margolin es un Director médico del Programa de Melanoma del SJCI, St. John's Cancer InstituteTrabajó en City of Hope durante 30 años y también ocupó puestos docentes en Seattle Cancer Care Alliance/University of Washington y en la Universidad de Stanford. Entre sus logros académicos se encuentran el liderazgo a largo plazo del Grupo de trabajo sobre citocinas, la participación de liderazgo en la Red de ensayos de inmunoterapia contra el cáncer y la participación en el Southwest Oncología Ha sido miembro del Comité de Melanoma del Grupo y ha ocupado numerosos puestos en la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y la Sociedad de Inmunoterapia del Cáncer. La Dra. Margolin ha evaluado subvenciones para muchas organizaciones sin fines de lucro y agencias gubernamentales relacionadas con el cáncer. También ha sido miembro del Comité Asesor de Medicamentos Oncológicos de la FDA, del comité de certificación de Oncología Médica de la Junta Estadounidense de Medicina Interna y del Comité Asesor Científico de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer.

El Dr. Margolin colabora con AIM at Melanoma para escribir la publicación mensual “en lenguaje sencillo” para brindar actualizaciones oportunas sobre nuevos desarrollos para pacientes, cuidadores y otras personas interesadas en los avances médicos en el melanoma.

Las preguntas sobre este artículo pueden enviarse a Alicia@AIMatMelanoma.org