Metástasis cerebrales

Etapas del melanoma Metástasis cerebrales

¿Qué son las metástasis cerebrales?

Metástasis cerebrales, una forma específica de Fase IV melanomaLas metástasis cerebrales son una de las complicaciones más comunes y difíciles de tratar del melanoma. Las metástasis cerebrales difieren de todas las demás metástasis en cuanto a factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. 

Hasta hace poco, las metástasis cerebrales del melanoma tenían un efecto secundario negativo. pronóstico, con una supervivencia general media de unos cuatro a cinco meses, pero las mejoras en la radioterapia y las terapias sistémicas ofrecen esperanzas para esta complicación desafiante, y algunos pacientes son curables. Históricamente, las personas con un solo cerebro metastásica Quienes se someten a un tratamiento eficaz tienen más posibilidades de supervivencia a largo plazo que las personas con múltiples tumores metastásicos.

¿Quién está en riesgo?

Más del 60% de todos los pacientes con melanoma en estadio IV desarrollarán metástasis cerebrales en algún momento, pero ciertos factores aumentan el riesgo [1,2]:

  • El primario tumor Estaba en la cabeza, el cuello, el tronco o el abdomen.
  • El tumor primario estaba ulcerado, profundo o invasivo.
  • La LDH está elevada en el momento del diagnóstico de estadio III o estadio IV irresecable. 
  • La presencia de NRAS o BRAF crianza de organismos con mutación deseada
  • El melanoma se ha propagado a los órganos internos.

¿Por qué las metástasis cerebrales son tan difíciles de tratar?

Hay varias razones posibles:

  • Cada vez hay más pruebas de que los tumores cerebrales son muy diferentes de los tumores en otras partes del cuerpo y es posible que sea necesario tratarlos de manera diferente.
  • El cerebro parece familiar. Los melanocitos surgen de la misma parte del embrión temprano que el cerebro, por lo que el cerebro podría ser un entorno muy natural para que crezcan los tumores de melanoma.
  • A menudo, cuando un paciente presenta los primeros síntomas, ya tiene múltiples lesiones, no solo una.
  • Las metástasis cerebrales tienden a ser muy agresivas e incluso un pequeño aumento en su tamaño puede causar más síntomas.
  • El cerebro cuenta con numerosas defensas para reducir la penetración de sustancias nocivas. Este sistema se denomina barrera hematoencefálica y también impide que muchos medicamentos entren en el cerebro.
  • Las opciones de tratamiento pueden dañar el tejido normal circundante y tener un impacto significativo en la calidad de vida.

¿Qué determina las opciones de tratamiento y el pronóstico de los pacientes con metástasis cerebrales?

Ciertas características tanto del paciente como del células cancerosas afectará el pronóstico del paciente, así como su elegibilidad para el tratamiento. Los siguientes factores se asocian con mejores resultados [3,4,5]:

  • Edad más joven: menos de 60 años
  • Menos frente a más metástasis cerebrales: menos de tres lesiones
  • No hay enfermedad extracraneal (extracraneal es la presencia de enfermedad fuera del cráneo)
  • LDH normal 
  • Puntaje alto del estado funcional de Karnofsky (KPS) (superior a 70) (Karnofsky evalúa el estado funcional de un paciente)

Diagnóstico

Muchos pacientes no presentan síntomas por la presencia de metástasis cerebrales. Sin embargo, según su ubicación y tamaño, los pacientes pueden experimentar dolores de cabeza, náuseas, vómitos, fatiga, debilidad o inestabilidad debido a la presencia de metástasis cerebrales. Los pacientes también pueden experimentar síntomas que se sabe que son consecuencia de accidentes cerebrovasculares, como caída del rostro, dificultad para hablar o incluso convulsiones.

Si su médico sospecha que su melanoma se ha propagado al cerebro, es posible que le recomiende una serie de pruebas y procedimientos.

Un examen neurológicoUn examen neurológico puede incluir, entre otras cosas, la revisión de la visión, la audición, el equilibrio, la coordinación, la fuerza y ​​los reflejos. La dificultad en una o más áreas puede proporcionar pistas sobre la parte del cerebro que podría verse afectada por un tumor cerebral.

Pruebas de imágenes. La resonancia magnética (RM) Se utiliza comúnmente para ayudar a diagnosticar metástasis cerebrales. Es posible que se inyecte un tinte a través de una vena del brazo durante el estudio de resonancia magnética. Otras pruebas de diagnóstico por imágenes pueden incluir la tomografía computarizada (TC), pero el estándar de oro para el diagnóstico es la resonancia magnética.

Biopsia. Si hay un sospechoso lesión Si se encuentra un tumor pero el diagnóstico es incierto, se puede realizar una biopsia para obtener una muestra de tejido para su evaluación. Esta información es fundamental para establecer un diagnóstico, un pronóstico y orientar el tratamiento. Sin embargo, muchas veces, si un paciente ya tiene un diagnóstico de melanoma en estadio IV, las metástasis cerebrales se pueden diagnosticar mediante imágenes y no será necesaria una biopsia para confirmarlo.

 

Opciones de Tratamiento

Su médico discutirá con usted un plan de tratamiento. Las opciones de tratamiento para las metástasis cerebrales se determinan según la cantidad de metástasis, su tamaño y ubicación, la presencia de metástasis extracraneales (melanoma fuera del cerebro y la médula espinal), cualquier tratamiento previo para el melanoma, si se sabe que su melanoma tiene una mutación BRAF y su estado funcional. Los planes de tratamiento pueden implicar un solo enfoque o combinar varios enfoques, pero lo ideal es que la decisión la tome un equipo de especialistas que incluya un neurocirujano, un oncólogo de radiacióny un melanoma medico oncologo.

La cirugía

La cirugía Es un tratamiento estándar para las metástasis cerebrales del melanoma. Es potencialmente curativo para pacientes cuyo melanoma está controlado y que tienen un número limitado de metástasis cerebrales. 

Generalmente, la cirugía se reserva para pacientes con menos de tres metástasis, particularmente si son demasiado grandes para ser tratadas eficazmente con cirugía focal. radioterapia (descrito a continuación) o para pacientes que presentan síntomas significativos debido al tumor. También se puede utilizar para tumores que vuelven a crecer después de haber sido tratados previamente con radiación o que están causando sangrado en el cerebro.

Los pacientes con muchos tumores, o tumores en áreas críticas del cerebro, generalmente no son candidatos para la cirugía.

Radiación: SRS

Radiocirugía estereotáctica (SRS) se dirige a ciertos puntos del cerebro. Un tipo más nuevo, cuchillo gamma, es capaz de tratar las metástasis más rápidamente que las máquinas de radiación anteriores. En comparación con la radioterapia de cerebro completo, tiene un riesgo significativamente menor de daño al tejido cerebral normal y el impacto posterior en la función cognitiva. La radioterapia SRS puede resultar en un control a largo plazo de las metástasis cerebrales en algunos pacientes.

En el pasado, la cirugía de revascularización espinocerebral se reservaba para pacientes con tres o menos metástasis cerebrales; en algunas instituciones, ahora se utiliza el bisturí de rayos gamma para tratar un mayor número de metástasis cerebrales. En general, es más eficaz para tumores cerebrales de menos de dos centímetros de diámetro, pero los límites o pautas de tamaño específicos pueden variar entre diferentes instituciones. También se puede utilizar después de la extirpación quirúrgica de un tumor cerebral para reducir el riesgo de que se desarrolle un tumor. reaparición.

Radiación: WBRT

La radioterapia de todo el cerebro (WBRT, por sus siglas en inglés) trata las metástasis cerebrales que se pueden ver, así como las células tumorales que son demasiado pequeñas para ser identificadas mediante resonancia magnética o tomografía computarizada. Es probable que la WBRT desacelere el crecimiento de los tumores, pero en general no se cree que sea curativa. La WBRT funciona mejor en pacientes con metástasis cerebrales de otros tipos de cáncer, como el cáncer de mama o el cáncer de pulmón, pero tiene una eficacia menor en el caso del melanoma.

La WBRT se utiliza generalmente en pacientes que tienen demasiadas metástasis cerebrales para ser adecuados para cirugía o SRS, pacientes con enfermedad leptomeníngea o en pacientes que tienen varios tumores que crecen después de haber sido tratados previamente con SRS.

La terapia de reemplazo de citoquina presenta un riesgo significativo de causar daño al tejido cerebral normal, lo que resulta en un deterioro neurocognitivo. A menudo se utilizan nuevas técnicas (RT con conservación del hipocampo) y medicamentos (memantina) para reducir el impacto de la terapia de reemplazo de citoquina en la función cognitiva.

Steroids

Las metástasis cerebrales pueden causar inflamación en el cerebro, lo que puede provocar una variedad de síntomas, como dolor de cabeza, náuseas, vómitos y/o confusión. Los esteroides pueden reducir la inflamación en el cerebro y, por lo tanto, se utilizan a menudo para tratar los síntomas causados ​​por las metástasis cerebrales. Los esteroides no tratarán ni erradicarán los tumores en sí.

Los esteroides pueden reducir la eficacia de inmunoterapia, y pueden causar una variedad de efectos secundarios (retención de líquidos, dificultad para dormir, aumento o exceso de energía). Para los pacientes que necesitan esteroides para controlar la inflamación en el cerebro, existen buenas razones para tratar de encontrar la dosis más baja posible que sea exitosa para controlar la inflamación.

En el caso de los pacientes que han estado tomando esteroides durante un período prolongado (más de tres o cuatro semanas), puede ser peligroso interrumpir el tratamiento de forma repentina, ya que la capacidad del cuerpo para producir cantidades normales de esteroides puede verse suprimida por un tratamiento prolongado. En el caso de estos pacientes, la dosis de esteroides se reduce gradualmente con el tiempo para permitir que el cuerpo recupere su capacidad de producir esteroides por sí mismo.

Inmunoterapia

La mayoría de las inmunoterapias basadas en inhibidores de puntos de control aprobadas por la FDA pueden lograr una reducción significativa de las metástasis cerebrales del melanoma. Estas respuestas suelen durar más de dos años. Las inmunoterapias que han demostrado tal beneficio incluyen Yervoy, Opdivo, Keytruda y el tratamiento combinado con Yervoy y Opdivo. La mayoría de los pacientes que experimentan una reducción significativa de sus metástasis cerebrales también experimentan una reducción similar o control de los tumores que crecen en otras partes del cuerpo.

En ensayos clínicos en pacientes que no requirieron esteroides para controlar la hinchazón del cerebro y/o los síntomas de las metástasis cerebrales, se observó una reducción significativa de las metástasis cerebrales de melanoma en aproximadamente el 20 % de los pacientes tratados con Yervoy como agente único, Opdivo como agente único y Keytruda como agente único, y en más del 50 % de los pacientes tratados con inmunoterapia combinada con Yervoy y Opdivo.

La inmunoterapia puede no ser el mejor tratamiento inicial para los pacientes que necesitan tomar esteroides para controlar la inflamación del cerebro u otros síntomas causados ​​por las metástasis cerebrales. Los ensayos clínicos han demostrado que en los pacientes que requieren tratamiento con esteroides, las tasas de reducción del tumor fueron mucho menores con Yervoy (aproximadamente el 5%) y con Opdivo (aproximadamente el 5%). Se han informado resultados limitados en pacientes que reciben esteroides con inmunoterapia combinada con Yervoy y Opdivo, que muestran tasas de respuesta reducidas.

Terapia dirigida

Existen múltiples terapias dirigidas aprobadas por la FDA para pacientes con melanoma metastásico con una mutación BRAF en su tumor. Estándar de cuidado Los regímenes de terapia dirigida para estos pacientes incluyen el tratamiento combinado con un inhibidor de BRAF y un inhibidor de MEK. Los tres regímenes de combinación aprobados son Tafinlar (dabrafenib) y Mekinista (trametinib); zelboraf (vemurafenib) y Cotellic (cobimetinib); y Braftovi (encorafenib) y Mektovi (binimetinib).

Estos tratamientos NO deben utilizarse en pacientes que no tengan una mutación BRAF en su tumor.

En una fase II ensayo clínico En el estudio de Tafinlar y Mekinist en pacientes con melanoma con metástasis cerebrales nuevas o en crecimiento, más del 50% de los pacientes mostraron una reducción significativa de sus metástasis cerebrales y aproximadamente el 80% de los pacientes lograron al menos una desaceleración del crecimiento del tumor. El tratamiento puede utilizarse y ser eficaz en pacientes que necesitan tomar esteroides para controlar la inflamación cerebral y/o los síntomas de sus metástasis cerebrales.

Aunque inicialmente es eficaz en la mayoría de los pacientes, los datos de los ensayos clínicos sugieren que la respuesta a la terapia dirigida al cerebro es menos duradera que la respuesta a la terapia dirigida a tumores en otras partes del cuerpo. 

Quimioterapia

Medicamentos como Temodar y Fotemustina Pueden penetrar en el tejido cerebral y pueden utilizarse para tratar a pacientes con metástasis cerebrales. Estas terapias logran una reducción significativa del tumor solo en una minoría (menos del 10%) de los pacientes y, por lo general, no son duraderas ni curativas.

Cuidados de apoyo

Los cuidados paliativos se utilizan cuando el médico considera que el tratamiento activo hará más daño que bien o si el paciente prefiere no recibir tratamiento. Su finalidad es reducir el dolor, la confusión o las convulsiones, pero no frenar ni eliminar el crecimiento de los tumores.

Los esteroides son un ejemplo de tratamiento de apoyo, ya que se utilizan con frecuencia para reducir la inflamación en el cerebro causada por metástasis, lo que puede ayudar a aliviar los síntomas de dolor, náuseas y confusión. Se pueden utilizar otros medicamentos para controlar las convulsiones, que pueden ser causadas por metástasis cerebrales.


Rehabilitación después del tratamiento

Debido a que los tumores cerebrales pueden desarrollarse en partes del cerebro que controlan las habilidades motoras, el habla, la visión y el pensamiento, la rehabilitación puede ser una parte necesaria de la recuperación. Su médico puede derivarlo a servicios que pueden ayudarlo:

  • La fisioterapia puede ayudarle a recuperar las habilidades motoras o la fuerza muscular perdidas.
  • La terapia ocupacional puede ayudarle a volver a sus actividades diarias normales, incluido el trabajo, después de un tumor cerebral u otra enfermedad.
  • La terapia del habla (patólogos del habla) puede ayudar si tiene dificultad para hablar.

Afrontamiento y soporte

Para afrontar la metástasis cerebral es necesario aceptar la noticia de que el cáncer se ha propagado más allá de su sitio original, así como soportar síntomas y efectos secundarios difíciles. Su médico se esforzará por minimizar el dolor y mantener su función para que pueda continuar con sus actividades diarias.

Cada persona encuentra su propia manera de afrontar las metástasis cerebrales. Hasta que encuentres lo que funcione mejor para ti, considera probar lo siguiente:

  • Obtenga información suficiente sobre la metástasis cerebral para tomar decisiones sobre su atención médica. Pregúntele a su médico sobre los detalles de su cáncer y sus opciones de tratamiento.
  • Tenga en cuenta los posibles límites en sus actividades. Hable con su médico sobre si puede conducir, si es algo que hace habitualmente. Su decisión puede depender de si su examen neurológico muestra que su juicio y sus reflejos no se han visto demasiado afectados.
  • Exprese sus sentimientos. Busque una actividad que le permita escribir o hablar sobre sus emociones, como escribir en un diario, hablar con un amigo o un consejero o participar en un grupo de apoyo. Comuníquese con nuestro Director de Participación Ciudadana para encontrar grupos de apoyo en su área.
  • Revisar AIM Supervivencia y Cuidados paliativos paginas

Qué preguntarle a su médico sobre las metástasis cerebrales

Preparar una lista de preguntas puede ayudarle a aprovechar al máximo el tiempo con su médico. En el caso de las metástasis cerebrales, algunas preguntas básicas para hacerle a su médico incluyen:

Preguntas para hacerle a su médico

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Referencias:

  1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. Variables clínicas y características tumorales primarias predictivas del desarrollo de metástasis cerebrales de melanoma y supervivencia posterior a las metástasis cerebrales. Cáncer. 2011; 117:1711-1720.
  2. Bedikian AY, Wei C, Detry M, et al. Factores predictivos del desarrollo de metástasis cerebral en melanoma metastásico avanzado irresecable. Am J Clin Oncol 2010. 13 de diciembre.
  3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. Determinantes del resultado en pacientes con melanoma y metástasis cerebrales. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
  4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. ¿Pueden las puntuaciones pronósticas actuales orientar de manera confiable las decisiones de tratamiento en pacientes con metástasis cerebrales? Melanoma maligno?. J Can Res Ther [publicación periódica en línea] 2011 [citado el 2011 de agosto de 18];7:47-51. Disponible en: http://www.cancerjournal.net/text.asp?2011/7/1/47/80458
  5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Factores pronósticos específicos del diagnóstico, índices y resultados del tratamiento para pacientes con metástasis cerebrales recién diagnosticadas: un análisis multiinstitucional de 4,259 pacientes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655-61.