¿Qué es el melanoma en estadio IV?

El melanomaen estadio IV se ha desplazado más allá del lugar del tumor original y de los ganglios linfáticos regionales a zonas más distantes del cuerpo. Los lugares más comunes de metástasis del melanoma en estadio IV son la piel y los ganglios linfáticos distantes, y luego los pulmones, el hígado, el cerebro, los huesos y/o los intestinos. El nivel de lactato deshidrogenasa sérica (LDH) en la sangre puede ser elevado o no. El nivel de LDH es un signo importante, ya que suele indicar la carga tumoral global y posiblemente la agresividad del tumor; en otras palabras, suele indicar la cantidad de cáncer en el organismo.

  • El melanoma en estadio IV se define por la diseminación más allá de los ganglios linfáticos regionales a sitios distantes
  • Distinciones importantes dentro del estadio IV: localización de las diferentes metástasis, número y tamaño de los tumores y nivel de LDH

Características del melanoma en estadio IV

El melanoma en estadio IV se define por tres características principales:

  • Localización de las metástasis a distancia
  • Número y tamaño de los tumores
  • Nivel de LDH

Subgrupos del melanoma en estadio IV

No existen subgrupos de melanoma de estadio IV. Pero en el sistema TNM (que informa del estadio), las categorías y subcategorías M son útiles para comprender la variación de la enfermedad en el estadio IV. ("M" significa metástasis).

Las categorías y subcategorías M se basan en la localización de las metástasis y en el nivel de LDH. Un nivel más alto de LDH generalmente se correlaciona con una mayor carga tumoral. Los detalles sobre el tumor primario, como el grosor y la ulceración, dejan de tener importancia.

  • M1a: el tumor ha hecho metástasis en la piel distante, en los tejidos blandos, incluidos los músculos, y/o en los ganglios linfáticos distantes.
    • M1a(0): LDH no elevada
    • M1a(1): LDH elevada
  • M1b: el tumor ha hecho metástasis en los pulmones (con o sin focos de enfermedad M1a)
    • M1b(0): LDH no elevada
    • M1b(1): LDH elevada
  • M1c: el tumor ha hecho metástasis en órganos internos (con o sin sitios de enfermedad M1a o M1b)
    • M1c(0): LDH no elevada
    • M1c(1): LDH elevada
  • M1d: el tumor ha hecho metástasis en el sistema nervioso central (con o sin sitios de enfermedad M1a, M1b o M1c)
    • M1d(0): LDH no elevada
    • M1d(1): LDH elevada

Datos de supervivencia del estadio IV

En 2009, las estimaciones de supervivencia a un año de los pacientes diagnosticados con enfermedad metastásica antes de las modernas terapias inmunológicas y dirigidas eran las siguientes:

Piel, tejidos blandos y/o ganglios linfáticos distantes - 62%

Pulmón- 53%

Otros sitios viscerales- 33% (1)

En la actualidad, disponemos de datos a 5 años que demuestran una tasa de supervivencia del 52% a 5 años con la combinación Yervoy/Opdivo, del 44% con el agente único Opdivo y del 26% con el agente único Yervoy.(2) En el momento de la publicación no se había alcanzado la mediana para los subgrupos de zonas de la enfermedad. La terapia dirigida con inhibición de Tafinlar/Mekinist también ha demostrado una tasa de supervivencia del 34% a los 5 años.(3)

Por qué las metástasis cerebrales son diferentes

Aunque las metástasis cerebrales forman parte del estadio IV, los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento son diferentes a los de otros tipos de metástasis y conllevan un peor pronóstico. Más información sobre las metástasis cerebrales.

Por qué son importantes los niveles de LDH

En comparación con la supervivencia de los pacientes con niveles normales de LDH, los pacientes con niveles altos de LDH tienen una supervivencia global significativamente peor.

Tratamiento del melanoma en estadio IV

Si ha progresado desde un diagnóstico en un estadio anterior, su tratamiento habrá incluido una amplia escisión local y quizá una biopsia de ganglio linfático centinela, entre otros tratamientos.

Para el estadio IV específicamente, los tratamientos incluyen cirugía, terapias sistémicas, radioterapia y ensayos clínicos. La FDA ha aprobado varios fármacos nuevos que han demostrado mejoras en la supervivencia. También se están investigando muchos tratamientos experimentales que pueden estar disponibles al inscribirse en un ensayo clínico.

Cirugía

La cirugía puede llevarse a cabo para extirpar los tumores cancerosos o los ganglios linfáticos que han hecho metástasis en otras zonas del cuerpo, si son pocos y/o están causando síntomas. Las opciones quirúrgicas suelen ser limitadas para los pacientes con melanoma metastásico y deben considerarse cuidadosamente en el contexto de la evolución general de la enfermedad.

Terapias sistémicas

El tratamiento farmacológico se recomienda para el melanoma en estadio IV. Sólo uno de los agentes aprobados por la FDA para el melanoma metastásico se administra localmente en lesiones específicas (T-VEC), pero todos los demás tratamientos son terapias sistémicas que atraviesan el torrente sanguíneo para alcanzar y destruir las células del melanoma en el organismo. Los tratamientos pueden dividirse en inmunoterapias, terapias dirigidas y quimioterapia. Los siguientes son los tratamientos aprobados por la FDA para el melanoma en estadio IV, pero algunos se utilizan raramente.

INMUNOTERAPIAS CON UN SOLO AGENTE

Imlygic (talimogene laherparepvec "T-Vec")
Keytruda (pembrolizumab)
Opdivo (nivolumab)
Proleukin / IL-2 (interleukina-2)
Yervoy (ipilimumab)

TERAPIAS DIRIGIDAS CON UN SOLO AGENTE

Mekinist (trametinib)
Tafinlar (dabrafenib)
Zelboraf (vemurafenib)

TERAPIAS COMBINADAS

Braktovi (encorafenib) y Mektovi (binimetinib)
Cotellic (cobimetinib) y Zelboraf (vemurafenib)
Opdivo (nivolumab) y Yervoy (ipilimumab)
Opdualag (nivolumab y relatlimab-rmbw)
Tafinlar (dabrafenib) y Mekinist (trametinib)
Tecentriq (atezolizumab) más Cotellic (cobimetinib) y Zelboraf® (vemurafenib)

QUIMIOTERAPIA

DTIC (dacarbazina)

Medicamentos aprobados por la FDA

Para obtener más información sobre cualquiera de los tratamientos mencionados anteriormente, vaya a nuestro

Radioterapia

La radiación se utiliza en algunas situaciones para ralentizar el crecimiento de un tumor o reducir su tamaño en órganos en los que la cirugía no es posible o no se recomienda. También se utiliza para aliviar los síntomas causados por los tumores, como en el cerebro o los huesos.

Ensayos clínicos

Los ensayos clínicos son estudios de investigación para evaluar nuevas terapias y mejorar la atención al cáncer. Estos estudios son responsables de la mayoría de los avances en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. Estos estudios ofrecen acceso a nuevas y prometedoras terapias que aún no están disponibles fuera de los ensayos clínicos porque todavía están en fase de investigación. Usted puede ser elegible para participar en un ensayo clínico.

Actualmente se están probando varios tratamientos experimentales en ensayos clínicos.

  • Inmunoterapias: diseñadas para potenciar la respuesta inmunitaria del organismo frente a los tumores. Las terapias que se investigan en los ensayos clínicos tratan de estimular el sistema inmunitario con el objetivo de lograr una mayor eficacia o una menor toxicidad que los tratamientos disponibles en la actualidad. En los ensayos se investigan los agentes que intervienen en el cebado y la activación del sistema inmunitario, la infiltración de células T en los tumores, el reconocimiento de las células cancerosas por parte de las células T y la mejora de la eliminación de las células cancerosas por parte de las células T.
  • Terapias dirigidas: diseñadas para inhibir mutaciones y vías que promueven el crecimiento y la supervivencia de las células tumorales. Algunos ensayos clínicos están diseñados para pacientes con mutaciones específicas en sus tumores (por ejemplo, BRAF), por lo que requieren pruebas para determinar si los pacientes son adecuados para una terapia determinada.
  • Vacunas: desarrolladas para dirigirse a una proteína común encontrada en el melanoma o, a veces, personalizadas a proteínas específicas del tumor del paciente.
  • Transferencia celular adoptiva [ACT]: la transferencia de células inmunitarias cultivadas y estimuladas a partir del tumor de un paciente, a menudo denominadas linfocitos infiltrantes de tumores [TIL], aunque la ACT también puede utilizar células modificadas genéticamente y no necesariamente derivadas de los TIL específicos de un paciente.
  • Quimioterapia
  • Combinaciones: ensayos para combinar diferentes tratamientos sistémicos, así como ensayos para probar si la combinación de tratamientos sistémicos con cirugía, radiación y otras terapias puede mejorar los resultados en los pacientes.

Además de realizar ensayos clínicos para comprobar la seguridad y la eficacia de los nuevos tratamientos, muchos investigadores también trabajan para determinar por qué las terapias funcionan en algunos pacientes pero no en otros, así como por qué a veces dejan de funcionar tras el éxito inicial. Esta investigación depende de la participación de los pacientes en los ensayos clínicos y, a veces, en estudios paralelos que permiten a los investigadores analizar muestras de sangre, tejido tumoral u otros materiales. Los ensayos clínicos tienen el potencial de ayudar a los pacientes que actualmente tienen melanoma, pero igualmente importante es que tienen el potencial de ayudar a los pacientes con melanoma en el futuro. Proporcionan a los pacientes incluso más opciones que las terapias existentes actualmente, y generalmente están muy bien pensados y regulados por la IRB y la FDA para garantizar que se minimicen los riesgos y se maximicen los beneficios para los pacientes.

Si usted o un ser querido ha sido diagnosticado de melanoma en estadio IV o está siendo evaluado para ello, esta publicación está diseñada para ayudarle a usted y a su equipo de oncología a evaluar las opciones de tratamiento e identificar las diferentes consideraciones para decidir su curso de tratamiento. Con esta guía, usted y su equipo pueden sopesar las opciones para tomar la decisión más adecuada para usted.

Qué preguntar a su médico sobre el melanoma en estadio IV

Cuando su médico le dice que tiene un melanoma en estadio IV, puede ser aterrador y abrumador. Pero es importante que aproveche el tiempo con todos sus médicos para aprender todo lo que pueda sobre su cáncer. Sus médicos le proporcionarán información importante sobre su diagnóstico, pronóstico y opciones de tratamiento.

Suele ser útil llevar a un amigo o familiar a las citas médicas. Esta persona puede prestar apoyo moral, hacer preguntas y tomar notas.

Las siguientes preguntas son las que puede hacer a sus médicos. Algunas de las preguntas son para su oncólogo médico, otras para su oncólogo quirúrgico y otras para su dermatólogo. Recuerde que SIEMPRE está bien pedirle a su médico que repita o aclare algo que haya dicho para que usted pueda entenderlo mejor. Puede resultarle útil imprimir estas preguntas y llevarlas a su próxima cita.

Preguntas que debe hacer a su médico

Para descargar e imprimir un PDF de Preguntas para su médico

Referencias:

[1]Balch C M, et al. Versión final del melanoma AJCC 2009 puesta en escena y clasificación. Revista de Oncología Clínica: Revista oficial de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. [Internet] 2009 Nov 16 [citado 2020 June 24]; vol. 27,36 (2009): 6199-206. DOI:10.1200/JCO.2009.23.4799
[2]Larkin J, et al. Supervivencia a cinco años con Nivolumab e Ipilimumab combinados en Melanoma avanzado. N Engl J Med 2019 [Internet]. 2019 Oct 17 [citado 2020 June 24]; 381:1535-1546. DOI: 10.1056/NEJMoa1910836
[3]Robert C, et al. Resultados a cinco años con dabrafenib más trametinib en el melanoma metastásico. N Engl J Med 2019 [Internet]. 2019 Aug 15 [citado 2020 June 24]; 381:626-636. DOI: 10.1056/NEJMoa1904059