Métastases cérébrales

Qu'est-ce que les métastases cérébrales ?

Qui est à risque ?

Plus de 60 % de tous les patients atteints de mélanome de stade IV développeront des métastases cérébrales à un moment donné, mais certains facteurs augmentent le risque [1,2] :

• Le principal tumeur était sur la tête, le cou, le tronc ou l'abdomen
• La tumeur primaire était ulcérée, profonde ou invasive
• Le LDH est élevé lors du diagnostic de stade III ou de stade IV non résécable 
• La présence de NRAS ou de BRAF mutation
• Le mélanome s'est propagé aux organes internes

Pourquoi les métastases cérébrales sont-elles si difficiles à traiter ?

Il y a plusieurs raisons potentielles :

• Il existe de plus en plus de preuves montrant que les tumeurs cérébrales sont très différentes des tumeurs d’autres parties du corps et qu’elles peuvent nécessiter un traitement différent.
• Le cerveau semble familier. Mélanocytes Ils proviennent de la même partie de l'embryon précoce que le cerveau, de sorte que le cerveau pourrait être un environnement très naturel pour la croissance des tumeurs du mélanome.
• Souvent, au moment où un patient présente les premiers symptômes, il présente déjà plusieurs lésions, et non une seule.
• Les métastases cérébrales ont tendance à être très agressives et même une petite augmentation de leur taille peut provoquer davantage de symptômes.
• Le cerveau possède de nombreux systèmes de défense pour réduire la pénétration de substances nocives. Ce système est appelé barrière hémato-encéphalique et empêche également de nombreux médicaments de pénétrer dans le cerveau.
• Les options de traitement peuvent endommager les tissus normaux environnants et avoir un impact significatif sur la qualité de vie.

Quels sont les facteurs qui déterminent les options de traitement et le pronostic des patients atteints de métastases cérébrales ?

Certaines caractéristiques du patient et de l' cancer affectera le pronostic du patient ainsi que son admissibilité au traitement. Les facteurs suivants sont associés à de meilleurs résultats [3,4,5] :

• Âge le plus jeune : moins de 60 ans
• Moins ou plus de métastases cérébrales : moins de trois lésions
• Aucune maladie extracrânienne (extracrânienne est la présence d’une maladie à l’extérieur du crâne)
• LDH normale 
• Score de performance de Karnofsky (KPS) élevé (supérieur à 70) (Karnofsky évalue l'état fonctionnel d'un patient)

Diagnostic

De nombreux patients ne présentent aucun symptôme lié à la présence de métastases cérébrales. Cependant, en fonction de leur localisation et de leur taille, les patients peuvent souffrir de maux de tête, de nausées, de vomissements, de fatigue, de faiblesse ou d'instabilité en raison de la présence de métastases cérébrales. Les patients peuvent également présenter des symptômes connus pour résulter d'un accident vasculaire cérébral, tels qu'un affaissement du visage, des troubles de l'élocution ou même des convulsions.

Si votre médecin soupçonne que votre mélanome s’est propagé à votre cerveau, il peut recommander un certain nombre de tests et de procédures.

Un examen neurologique. Un examen neurologique peut comprendre, entre autres, la vérification de votre vision, de votre audition, de votre équilibre, de votre coordination, de votre force et de vos réflexes. Des difficultés dans un ou plusieurs domaines peuvent fournir des indices sur la partie de votre cerveau qui pourrait être affectée par une tumeur cérébrale.

Tests d'imagerie. Imagerie par résonance magnétique (IRM) L'IRM est couramment utilisée pour aider à diagnostiquer les métastases cérébrales. Un colorant peut être injecté dans une veine de votre bras pendant votre examen IRM. D'autres examens d'imagerie peuvent inclure la tomodensitométrie (TDM), mais la référence absolue pour le diagnostic est l'IRM.

Biopsie. Si un suspect blessure Si un mélanome de stade IV est détecté mais que le diagnostic est incertain, une biopsie peut être réalisée pour obtenir un échantillon de tissu à des fins d'évaluation. Ces informations sont essentielles pour établir un diagnostic, un pronostic et pour orienter le traitement. Cependant, il arrive souvent que si un patient porte déjà un diagnostic de mélanome de stade IV, les métastases cérébrales peuvent être diagnostiquées par imagerie et ne nécessiteront pas de biopsie pour confirmation.

 

Options de traitement

Votre médecin discutera avec vous d'un plan de traitement. Les options de traitement pour les métastases cérébrales sont déterminées par le nombre de métastases, leur taille et leur localisation, la présence de métastases extracrâniennes (mélanome en dehors du cerveau et de la moelle épinière), tout traitement antérieur pour le mélanome, si votre mélanome est connu pour avoir une mutation BRAF et votre état de santé. Les plans de traitement peuvent impliquer une approche unique ou combiner plusieurs approches, mais idéalement, la décision doit être prise par une équipe de spécialistes comprenant un neurochirurgien, un radio-oncologue, et un mélanome oncologue médical.

Chirugie

Chirugie Il s'agit d'un traitement standard des métastases cérébrales du mélanome. Il est potentiellement curatif pour les patients dont le mélanome est par ailleurs contrôlé et qui présentent un nombre limité de métastases cérébrales. 

En général, la chirurgie est réservée aux patients présentant moins de trois métastases, en particulier si elles sont trop grandes pour être traitées efficacement par voie focale. radiothérapie (décrit ci-dessous) ou pour les patients qui présentent des symptômes importants dus à la tumeur. Il peut également être utilisé pour les tumeurs qui repoussent après avoir été précédemment traitées par radiothérapie ou qui provoquent des saignements dans le cerveau.

Les patients présentant de nombreuses tumeurs ou des tumeurs dans des zones critiques du cerveau ne sont généralement pas candidats à la chirurgie.

Rayonnement : SRS

Radiochirurgie stéréotaxique (SRS) cible certains points du cerveau. Un type plus récent, couteau gamma, est capable de traiter les métastases plus rapidement que les appareils de radiothérapie précédents. Par rapport à la radiothérapie du cerveau entier, elle présente un risque significativement plus faible de lésions du tissu cérébral normal et d'impact ultérieur sur la fonction cognitive. La SRS peut entraîner un contrôle à long terme des métastases cérébrales chez certains patients.

Dans le passé, la SRS était réservée aux patients présentant trois métastases cérébrales ou moins. Dans certains établissements, le gamma knife est désormais utilisé pour traiter un nombre plus élevé de métastases cérébrales. En général, elle est plus efficace pour les tumeurs cérébrales de moins de deux centimètres de diamètre, mais les limites/directives de taille spécifiques peuvent varier d'un établissement à l'autre. Elle peut également être utilisée après l'ablation chirurgicale d'une tumeur cérébrale pour réduire le risque de tumeur récurrence.

Radiothérapie : WBRT

La radiothérapie cérébrale totale (WBRT) traite les métastases cérébrales visibles, ainsi que les cellules tumorales trop petites pour être identifiées par IRM ou tomodensitométrie. La WBRT est susceptible de ralentir la croissance des tumeurs, mais elle n'est généralement pas considérée comme curative. La WBRT est plus efficace pour les patients atteints de métastases cérébrales provenant d'autres cancers comme le cancer du sein ou du poumon, mais elle est moins efficace pour le mélanome.

La WBRT est généralement utilisée chez les patients qui ont trop de métastases cérébrales pour pouvoir bénéficier d'une intervention chirurgicale ou d'une SRS, chez les patients atteints d'une maladie leptoméningée ou chez les patients qui ont plusieurs tumeurs qui se développent après avoir été précédemment traités par SRS.

La radiothérapie du cerveau entier comporte un risque important de lésions du tissu cérébral normal, entraînant un déclin neurocognitif. De nouvelles techniques (radiothérapie épargnant l'hippocampe) et de nouveaux médicaments (mémantine) sont souvent utilisés pour réduire l'impact de la radiothérapie du cerveau entier sur la fonction cognitive.

Steroids

Les métastases cérébrales peuvent provoquer un gonflement du cerveau qui peut entraîner divers symptômes, notamment des maux de tête, des nausées, des vomissements et/ou une confusion. Les stéroïdes peuvent réduire le gonflement du cerveau et sont donc souvent utilisés pour traiter les symptômes causés par les métastases cérébrales. Les stéroïdes ne traitent pas ou n'éradiquent pas les tumeurs elles-mêmes.

Les stéroïdes peuvent réduire l’efficacité de immunothérapie, et ils peuvent provoquer divers effets secondaires (rétention d'eau, troubles du sommeil, augmentation ou excès d'énergie). Pour les patients qui ont besoin de stéroïdes pour contrôler le gonflement du cerveau, il existe de bonnes raisons d'essayer de trouver la dose la plus faible possible qui réussira à contrôler le gonflement.

Chez les patients qui ont pris des stéroïdes pendant une période prolongée (plus de trois à quatre semaines), il peut être dangereux d'arrêter brusquement le traitement aux stéroïdes, car la capacité du corps à produire des quantités normales de stéroïdes peut être supprimée par un traitement prolongé. Chez ces patients, les stéroïdes sont réduits (« progressivement ») au fil du temps pour permettre au corps de récupérer sa capacité à produire lui-même des stéroïdes.

immunothérapie

La plupart des immunothérapies à base d'inhibiteurs de points de contrôle approuvées par la FDA peuvent entraîner une diminution significative des métastases cérébrales du mélanome. Ces réponses durent souvent plus de deux ans. Les immunothérapies qui ont montré de tels bénéfices comprennent Yervoy, Formidable, keytruda et un traitement combiné avec Yervoy et Opdivo. La plupart des patients qui subissent une diminution significative de leurs métastases cérébrales subissent également une diminution ou un contrôle similaires des tumeurs se développant dans d'autres parties du corps.

Dans les essais cliniques menés chez des patients n'ayant pas eu besoin de stéroïdes pour contrôler le gonflement du cerveau et/ou les symptômes des métastases cérébrales, une diminution significative des métastases cérébrales du mélanome a été observée chez environ 20 % des patients traités par Yervoy en monothérapie, Opdivo en monothérapie et Keytruda en monothérapie, et chez plus de 50 % des patients traités par immunothérapie combinée avec Yervoy et Opdivo.

L'immunothérapie n'est peut-être pas le meilleur traitement initial pour les patients qui doivent prendre des stéroïdes pour contrôler le gonflement du cerveau ou d'autres symptômes causés par des métastases cérébrales. Des essais cliniques ont montré que chez les patients nécessitant un traitement aux stéroïdes, les taux de réduction de la tumeur étaient bien inférieurs avec Yervoy (environ 5 %) et avec Opdivo (environ 5 %). Des résultats limités ont été rapportés chez des patients sous stéroïdes lors d'une immunothérapie combinée avec Yervoy et Opdivo, montrant des taux de réponse réduits.

Thérapie ciblée

Il existe plusieurs thérapies ciblées approuvées par la FDA pour les patients atteints mélanome métastatique avec une mutation BRAF dans leur tumeur. Norme de soins Les schémas thérapeutiques ciblés pour ces patients comprennent un traitement combiné avec un inhibiteur de BRAF et un inhibiteur de MEK. Les trois schémas thérapeutiques combinés approuvés sont Tafinlar (dabrafénib) et mékiniste (tramétinib); Zelboraf (vémurafénib) et Cotellique (cobimétinib); et Braftovi (encorafenib) et Mektovi (binimetinib).

Ces traitements ne doivent PAS être utilisés chez les patients qui n’ont pas de mutation BRAF dans leur tumeur.

En phase II essai clinique Selon les résultats de l'étude Tafinlar et Mekinist chez des patients atteints de mélanome avec métastases cérébrales nouvelles ou en croissance, plus de 50 % des patients ont montré une diminution significative de leurs métastases cérébrales et environ 80 % des patients ont obtenu au moins un ralentissement de la croissance tumorale. Le traitement peut être utilisé et être efficace chez les patients qui doivent prendre des stéroïdes pour contrôler le gonflement cérébral et/ou les symptômes de leurs métastases cérébrales.

Bien qu’initialement efficace chez la plupart des patients, les données des essais cliniques suggèrent que la réponse à la thérapie ciblée dans le cerveau est moins durable (de longue durée) que la réponse à la thérapie ciblée dans les tumeurs dans d’autres parties du corps. 

Chimiothérapie

Des médicaments tels que Temodar et Fotemustine Les inhibiteurs de la protéase peuvent pénétrer dans le tissu cérébral et peuvent être utilisés pour traiter les patients atteints de métastases cérébrales. Ces thérapies n'entraînent une réduction significative de la tumeur que chez une minorité (moins de 10 %) des patients et ne sont généralement pas durables ni curatives.

Soins de soutien

Les soins de soutien sont utilisés lorsque le médecin estime qu'un traitement actif fera plus de mal que de bien, ou si le patient préfère ne pas être traité. Ils visent à réduire la douleur, la confusion et/ou les crises, mais pas à ralentir ou à éliminer la croissance des tumeurs.

Les stéroïdes sont un exemple de soins de soutien, car ils sont fréquemment utilisés pour réduire le gonflement du cerveau causé par les métastases, ce qui peut aider à soulager les symptômes de douleur, de nausée et de confusion. D'autres médicaments peuvent être utilisés pour contrôler les crises, qui peuvent être causées par des métastases cérébrales.

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Rééducation après le traitement

Les tumeurs cérébrales peuvent se développer dans les parties du cerveau qui contrôlent la motricité, la parole, la vision et la pensée. La rééducation peut donc être une étape nécessaire de la guérison. Votre médecin peut vous orienter vers des services qui peuvent vous aider à :

• La physiothérapie peut vous aider à retrouver les capacités motrices ou la force musculaire perdues.
• L’ergothérapie peut vous aider à reprendre vos activités quotidiennes normales, y compris le travail, après une tumeur cérébrale ou une autre maladie.
• L’orthophonie (orthophonistes) peut vous aider si vous avez des difficultés à parler.

Faire face et soutien

Faire face aux métastases cérébrales implique d'accepter la nouvelle que votre cancer s'est propagé au-delà de son site d'origine, ainsi que de supporter des symptômes et des effets secondaires difficiles. Votre médecin s'efforcera de minimiser votre douleur et de maintenir votre fonction afin que vous puissiez poursuivre vos activités quotidiennes.

Chaque personne trouve sa propre façon de faire face aux métastases cérébrales. En attendant de trouver la solution qui vous convient le mieux, essayez de :

• Renseignez-vous suffisamment sur les métastases cérébrales pour prendre des décisions concernant vos soins. Demandez à votre médecin des précisions sur votre cancer et vos options de traitement.
• Soyez conscient des limites potentielles de vos activités. Demandez à votre médecin si vous pouvez conduire si vous le faites régulièrement. Votre décision peut dépendre du fait que votre examen neurologique montre que votre jugement et vos réflexes ne sont pas trop affectés.
• Exprimez vos sentiments. Trouvez une activité qui vous permet d'écrire ou de discuter de vos émotions, comme écrire dans un journal, parler à un ami ou à un conseiller, ou participer à un groupe de soutien. Contactez notre Directeur de l'engagement communautaire pour trouver des groupes de soutien dans votre région.
• Examen de l'AIM Survie et Soins palliatifs pages

Que demander à votre médecin à propos des métastases cérébrales

La préparation d'une liste de questions peut vous aider à tirer le meilleur parti de votre temps avec votre médecin. Pour les métastases cérébrales, voici quelques questions de base à poser à votre médecin :

Références:

1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. Variables cliniques et caractéristiques de la tumeur primaire prédictives du développement de métastases cérébrales du mélanome et de la survie après métastases cérébrales. Cancer. 2011 ; 117 : 1711-1720.
2. Bedikian AY, Wei C, Detry M, et al. Facteurs prédictifs du développement de métastases cérébrales dans le mélanome métastatique avancé non résécable. Am J Clin Oncol 2010. 13 décembre.
3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. Déterminants de l'issue chez les patients atteints de mélanome avec métastases cérébrales. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. Les scores pronostiques actuels peuvent-ils guider de manière fiable les décisions de traitement chez les patients atteints de métastases cérébrales ? Mélanome malin?. J Can Res Ther [série en ligne] 2011 [cité le 2011 août 18] ;7 : 47-51. Disponible sur : http://www.cancerjournal.net/text.asp?2011/7/1/47/80458
5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Facteurs pronostiques spécifiques au diagnostic, indices et résultats du traitement pour les patients présentant des métastases cérébrales récemment diagnostiquées : une analyse multi-institutionnelle de 4,259 2010 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 77 ;655 :61-XNUMX.