Metastasi cerebrali

Cosa sono le metastasi cerebrali?

Chi è a rischio?

Oltre il 60% di tutti i pazienti con melanoma allo stadio IV svilupperà metastasi cerebrali ad un certo punto, ma alcuni fattori aumentano il rischio [1,2]:

• Il primario tumore era sulla testa, sul collo, sul tronco o sull'addome
• Il tumore primario era ulcerato, profondo o invasivo
• L'LDH è elevato alla diagnosi di stadio III o stadio IV non resecabile 
• La presenza di NRAS o BRAF mutazione
• Il melanoma si è diffuso agli organi interni

Perché le metastasi cerebrali sono così difficili da curare?

Le possibili cause sono molteplici:

• Sono sempre più numerose le prove che dimostrano che i tumori al cervello sono molto diversi dai tumori di altre parti del corpo e potrebbero dover essere trattati in modo diverso.
• Il cervello mi sembra familiare. Melanociti hanno origine nella stessa parte dell'embrione precoce da cui proviene il cervello, quindi il cervello potrebbe essere un ambiente molto naturale per la crescita dei tumori del melanoma.
• Spesso, quando un paziente manifesta i primi sintomi, ha già lesioni multiple e non solo una.
• Le metastasi cerebrali tendono a essere molto aggressive e anche un piccolo aumento delle loro dimensioni può causare più sintomi.
• Il cervello ha molte difese per ridurre la penetrazione di sostanze nocive. Questo sistema è chiamato barriera ematoencefalica, e impedisce anche a molti farmaci di entrare nel cervello.
• Le opzioni terapeutiche possono danneggiare i tessuti sani circostanti e avere un impatto significativo sulla qualità della vita.

Cosa determina le opzioni di trattamento e la prognosi per i pazienti con metastasi cerebrali?

Alcune caratteristiche sia del paziente che del tumore influenzeranno la prognosi del paziente e l'idoneità al trattamento. I seguenti fattori sono associati a risultati migliori [3,4,5]:

• Età più giovane: meno di 60 anni
• Meno o più metastasi cerebrali: meno di tre lesioni
• Nessuna malattia extracranica (extracranica è la presenza di malattia al di fuori del cranio)
• LDH normale 
• Punteggio elevato (superiore a 70) del Karnofsky Performance Status (KPS) (Karnofsky valuta lo stato funzionale di un paziente)

Diagnosi

Molti pazienti non hanno alcun sintomo dovuto alla presenza di metastasi cerebrali. In base alla loro posizione e dimensione, tuttavia, i pazienti possono provare mal di testa, nausea, vomito, affaticamento, debolezza o instabilità dovuti alla presenza di metastasi cerebrali. I pazienti possono anche provare sintomi noti per derivare da ictus come abbassamento facciale, difficoltà di parola o persino convulsioni.

Se il medico sospetta che il melanoma si sia diffuso al cervello, potrebbe raccomandare una serie di esami e procedure.

Un esame neurologico . Un esame neurologico può includere, tra le altre cose, il controllo della vista, dell'udito, dell'equilibrio, della coordinazione, della forza e dei riflessi. Difficoltà in una o più aree possono fornire indizi sulla parte del cervello che potrebbe essere interessata da un tumore cerebrale.

Esami di diagnostica per immagini . La risonanza magnetica (RM) è comunemente utilizzata per diagnosticare le metastasi cerebrali. Durante l'esame di risonanza magnetica, può essere iniettato un mezzo di contrasto in una vena del braccio. Altri esami di diagnostica per immagini possono includere la tomografia computerizzata (TC), ma il gold standard per la diagnosi rimane la risonanza magnetica.

Biopsia . Se viene riscontrata una lesione sospetta ma la diagnosi è incerta, può essere eseguita una biopsia per ottenere un campione di tessuto da analizzare. Queste informazioni sono fondamentali per stabilire una diagnosi, una prognosi e per guidare il trattamento. Spesso, tuttavia, se un paziente ha già una diagnosi di melanoma in stadio IV, le metastasi cerebrali possono essere diagnosticate tramite diagnostica per immagini e non richiedono una biopsia per la conferma.

 

Opzioni di trattamento

Il medico discuterà con te un piano di trattamento. Le opzioni di trattamento per le metastasi cerebrali sono determinate dal numero di metastasi, dalle loro dimensioni e localizzazione, dalla presenza di metastasi extracraniche (melanoma al di fuori del cervello e del midollo spinale), da eventuali trattamenti precedenti per il melanoma, dalla presenza o meno di una mutazione BRAF nota nel melanoma e dal tuo stato di salute generale. I piani di trattamento possono prevedere un singolo approccio o una combinazione di più approcci, ma idealmente la decisione dovrebbe essere presa da un team di specialisti che includa un neurochirurgo, un radioterapista oncologo e un oncologo medico specializzato in melanoma.

Chirurgia

L'intervento chirurgico è il trattamento standard per le metastasi cerebrali del melanoma. Può essere potenzialmente risolutivo per i pazienti il ​​cui melanoma è altrimenti sotto controllo e che presentano un numero limitato di metastasi cerebrali.

In genere, l'intervento chirurgico è riservato ai pazienti con meno di tre metastasi, in particolare se queste sono troppo estese per essere trattate efficacemente con la radioterapia focale (descritta di seguito) o ai pazienti che presentano sintomi significativi causati dal tumore. Può essere utilizzato anche per tumori che recidivano dopo un precedente trattamento radioterapico o che causano emorragie cerebrali.

I pazienti affetti da molti tumori o da tumori in aree critiche del cervello solitamente non sono candidati all'intervento chirurgico.

Radiazioni: SRS

La radiochirurgia stereotassica (SRS) si concentra su aree specifiche del cervello. Una tipologia più recente, il Gamma Knife , è in grado di trattare le metastasi più rapidamente rispetto alle precedenti apparecchiature per la radioterapia. Rispetto alla radioterapia dell'intero encefalo, presenta un rischio significativamente inferiore di danni al tessuto cerebrale sano e di conseguente impatto sulle funzioni cognitive. In alcuni pazienti, la SRS può garantire un controllo a lungo termine delle metastasi cerebrali.

In passato, la radiochirurgia stereotassica (SRS) era riservata ai pazienti con tre o meno metastasi cerebrali; in alcune strutture, ora si utilizza il gamma knife per trattare un numero maggiore di metastasi cerebrali. Generalmente, è più efficace per i tumori cerebrali di diametro inferiore a due centimetri, ma i limiti dimensionali specifici e le linee guida possono variare tra le diverse strutture. Può essere utilizzata anche dopo l'asportazione chirurgica di un tumore cerebrale per ridurre il rischio di recidiva.

Radiazione: WBRT

La radioterapia dell'intero cervello (WBRT) tratta le metastasi cerebrali visibili, così come le cellule tumorali troppo piccole per essere identificate tramite risonanza magnetica o TAC. È probabile che la WBRT rallenti la crescita dei tumori, ma in genere non si pensa che sia curativa. La WBRT funziona meglio per i pazienti con metastasi cerebrali da altri tumori come il cancro al seno o il cancro ai polmoni, ma ha un'efficacia inferiore per il melanoma.

La WBRT viene solitamente utilizzata nei pazienti che presentano troppe metastasi cerebrali per essere idonei all'intervento chirurgico o alla SRS, nei pazienti con malattia leptomeningea o nei pazienti nei quali sono cresciuti diversi tumori dopo essere stati precedentemente trattati con SRS.

La WBRT presenta un rischio significativo di causare danni al tessuto cerebrale normale, con conseguente declino neurocognitivo. Nuove tecniche (RT con risparmio dell'ippocampo) e farmaci (memantina) sono spesso utilizzati per ridurre l'impatto della WBRT sulla funzione cognitiva.

Steroids

Le metastasi cerebrali possono causare gonfiore nel cervello che può dare origine a una serie di sintomi, tra cui mal di testa, nausea, vomito e/o confusione. Gli steroidi possono ridurre il gonfiore nel cervello e, pertanto, sono spesso usati per trattare i sintomi causati dalle metastasi cerebrali. Gli steroidi non cureranno o sradicheranno i tumori stessi.

Gli steroidi possono ridurre l'efficacia dell'immunoterapia e possono causare diversi effetti collaterali (ritenzione idrica, difficoltà a dormire, aumento o eccesso di energia). Per i pazienti che necessitano di steroidi per controllare l'edema cerebrale, è opportuno cercare di individuare la dose minima efficace per controllare l'edema.

Per i pazienti che hanno assunto steroidi per un periodo prolungato (più di tre o quattro settimane), può essere pericoloso interrompere improvvisamente il trattamento con steroidi, poiché la capacità del corpo di produrre quantità normali di steroidi può essere soppressa da un trattamento prolungato. Per questi pazienti, gli steroidi vengono ridotti ("scalati") nel tempo per consentire al corpo di recuperare la sua capacità di produrre steroidi da solo.

immunoterapia

La maggior parte delle immunoterapie a base di inibitori dei checkpoint immunitari approvate dalla FDA possono ottenere una significativa riduzione delle metastasi cerebrali del melanoma. Queste risposte spesso durano più di due anni. Tra le immunoterapie che hanno dimostrato tale beneficio si annoverano Yervoy , Opdivo , Keytruda e la terapia di combinazione con Yervoy e Opdivo. La maggior parte dei pazienti che sperimentano una significativa riduzione delle metastasi cerebrali riscontra anche una riduzione simile o il controllo dei tumori che crescono in altre parti del corpo.

Negli studi clinici condotti su pazienti che non necessitavano di steroidi per controllare il gonfiore del cervello e/o i sintomi delle metastasi cerebrali, è stata osservata una significativa riduzione delle metastasi cerebrali del melanoma in circa il 20% dei pazienti trattati con Yervoy in monoterapia, Opdivo in monoterapia e Keytruda in monoterapia e in oltre il 50% dei pazienti trattati con immunoterapia combinata con Yervoy e Opdivo.

L'immunoterapia potrebbe non essere il trattamento iniziale migliore per i pazienti che necessitano di assumere steroidi per controllare l'edema cerebrale o altri sintomi causati dalle metastasi cerebrali. Studi clinici hanno dimostrato che, nei pazienti che richiedono un trattamento con steroidi, i tassi di riduzione del tumore erano molto inferiori con Yervoy (circa il 5%) e con Opdivo (circa il 5%). Sono stati riportati risultati limitati in pazienti in terapia steroidea con immunoterapia di combinazione con Yervoy e Opdivo, che hanno mostrato tassi di risposta ridotti.

Terapia mirata

Esistono diverse terapie mirate approvate dalla FDA per i pazienti con melanoma metastatico che presentano una mutazione del gene BRAF nel tumore. I regimi di terapia mirata standard per questi pazienti includono il trattamento combinato con un inibitore di BRAF e un inibitore di MEK. I tre regimi di combinazione approvati sono Tafinlar (dabrafenib) e Mekinist (trametinib); Zelboraf (vemurafenib) e Cotellic (cobimetinib); e Braftovi (encorafenib) e Mektovi (binimetinib).

Questi trattamenti NON devono essere utilizzati nei pazienti che non presentano una mutazione BRAF nel tumore.

In uno studio clinico di fase II su Tafinlar e Mekinist condotto su pazienti affetti da melanoma con metastasi cerebrali nuove o in crescita, oltre il 50% dei pazienti ha mostrato una significativa riduzione delle metastasi cerebrali e circa l'80% ha ottenuto almeno un rallentamento della crescita tumorale. Il trattamento può essere utilizzato ed essere efficace nei pazienti che necessitano di assumere steroidi per controllare l'edema cerebrale e/o i sintomi derivanti dalle metastasi cerebrali.

Sebbene inizialmente efficace nella maggior parte dei pazienti, i dati degli studi clinici suggeriscono che la risposta alla terapia mirata nel cervello è meno duratura (di lunga durata) rispetto alla risposta alla terapia mirata nei tumori in altre parti del corpo. 

Chemioterapia

Farmaci come Temodar e Fotemustina sono in grado di penetrare nel tessuto cerebrale e possono essere utilizzati per trattare pazienti con metastasi cerebrali. Queste terapie ottengono una significativa riduzione del tumore solo in una minoranza (meno del 10%) dei pazienti e, in genere, non sono né durature né risolutive.

Terapia di supporto

La terapia di supporto viene utilizzata quando il medico ritiene che il trattamento attivo possa fare più male che bene, o se il paziente preferisce non essere curato. È intesa a ridurre il dolore, la confusione e/o le crisi convulsive, ma non a rallentare o eliminare la crescita dei tumori.

Gli steroidi sono un esempio di terapia di supporto, poiché vengono spesso utilizzati per ridurre il gonfiore nel cervello causato da metastasi, il che può aiutare ad alleviare i sintomi di dolore, nausea e confusione. Altri farmaci possono essere utilizzati per controllare le crisi convulsive, che possono essere causate da metastasi cerebrali.

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Riabilitazione dopo il trattamento

Poiché i tumori cerebrali possono svilupparsi in parti del cervello che controllano le capacità motorie, la parola, la vista e il pensiero, la riabilitazione può essere una parte necessaria del recupero. Il tuo medico potrebbe indirizzarti a servizi che possono aiutarti:

• La fisioterapia può aiutarti a recuperare le capacità motorie o la forza muscolare perdute.
• La terapia occupazionale può aiutarti a riprendere le tue normali attività quotidiane, compreso il lavoro, dopo un tumore al cervello o un'altra malattia.
• La logopedia (logopedista) può aiutarti se hai difficoltà a parlare.

Coping e supporto

Per gestire le metastasi cerebrali è necessario accettare la notizia che il cancro si è diffuso oltre la sede originale, oltre a sopportare sintomi ed effetti collaterali difficili. Il medico lavorerà per ridurre al minimo il dolore e mantenere le funzioni in modo che tu possa continuare le tue attività quotidiane.

Ogni persona trova il suo modo di gestire le metastasi cerebrali. Finché non trovi ciò che funziona meglio per te, considera di provare a:

• Scopri abbastanza informazioni sulle metastasi cerebrali per prendere decisioni sulle tue cure. Chiedi al tuo medico i dettagli del tuo cancro e le tue opzioni di trattamento.
• Sii consapevole dei potenziali limiti alle attività. Parla con il tuo medico per sapere se puoi guidare, se è qualcosa che fai regolarmente. La tua decisione potrebbe dipendere dal fatto che il tuo esame neurologico mostri che il tuo giudizio e i tuoi riflessi non sono stati influenzati troppo.
• Esprimi i tuoi sentimenti. Trova un'attività che ti consenta di scrivere o discutere delle tue emozioni, come scrivere un diario, parlare con un amico o un consulente o partecipare a un gruppo di supporto. Contatta il nostro Direttore del coinvolgimento della comunità per trovare gruppi di supporto nella tua zona.
• Rivedi AIM Sopravvivenza and Cure palliative pagine

Cosa chiedere al medico sulle metastasi cerebrali

Preparare un elenco di domande può aiutarti a sfruttare al meglio il tempo trascorso con il tuo medico. Per le metastasi cerebrali, alcune domande di base da porre al tuo medico includono:

Riferimenti:

1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. Variabili cliniche e caratteristiche del tumore primario predittive dello sviluppo di metastasi cerebrali del melanoma e sopravvivenza post-metastasi cerebrali. Cancro. 2011; 117:1711-1720.
2. Bedikian AY, Wei C, Detry M, et al. Fattori predittivi per lo sviluppo di metastasi cerebrali nel melanoma metastatico avanzato non resecabile. Am J Clin Oncol 2010. 13 dicembre.
3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. Determinanti dell'esito nei pazienti con melanoma con metastasi cerebrali. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. Gli attuali punteggi prognostici possono guidare in modo affidabile le decisioni di trattamento nei pazienti con metastasi cerebrali da Melanoma maligno?. J Can Res Ther [serial online] 2011 [citato il 2011 agosto 18];7:47-51. Disponibile da: http://www.cancerjournal.net/text.asp?2011/7/1/47/80458
5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Fattori prognostici specifici della diagnosi, indici e risultati del trattamento per pazienti con metastasi cerebrali di nuova diagnosi: un'analisi multi-istituzionale di 4,259 pazienti. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655-61.