Metastasi cerebrali

Cosa sono le metastasi cerebrali?

Chi è a rischio?

Oltre il 60% di tutti i pazienti con melanoma allo stadio IV svilupperà metastasi cerebrali ad un certo punto, ma alcuni fattori aumentano il rischio [1,2]:

• Il primario tumore era sulla testa, sul collo, sul tronco o sull'addome
• Il tumore primario era ulcerato, profondo o invasivo
• L'LDH è elevato alla diagnosi di stadio III o stadio IV non resecabile 
• La presenza di NRAS o BRAF mutazione
• Il melanoma si è diffuso agli organi interni

Perché le metastasi cerebrali sono così difficili da curare?

Le possibili cause sono molteplici:

• Sono sempre più numerose le prove che dimostrano che i tumori al cervello sono molto diversi dai tumori di altre parti del corpo e potrebbero dover essere trattati in modo diverso.
• Il cervello mi sembra familiare. Melanociti hanno origine nella stessa parte dell'embrione precoce da cui proviene il cervello, quindi il cervello potrebbe essere un ambiente molto naturale per la crescita dei tumori del melanoma.
• Spesso, quando un paziente manifesta i primi sintomi, ha già lesioni multiple e non solo una.
• Le metastasi cerebrali tendono a essere molto aggressive e anche un piccolo aumento delle loro dimensioni può causare più sintomi.
• Il cervello ha molte difese per ridurre la penetrazione di sostanze nocive. Questo sistema è chiamato barriera ematoencefalica, e impedisce anche a molti farmaci di entrare nel cervello.
• Le opzioni terapeutiche possono danneggiare i tessuti sani circostanti e avere un impatto significativo sulla qualità della vita.

Cosa determina le opzioni di trattamento e la prognosi per i pazienti con metastasi cerebrali?

Alcune caratteristiche sia del paziente che dell' cancro influenzerà la prognosi del paziente e l'idoneità al trattamento. I seguenti fattori sono associati a risultati migliori [3,4,5]:

• Età più giovane: meno di 60 anni
• Meno o più metastasi cerebrali: meno di tre lesioni
• Nessuna malattia extracranica (extracranica è la presenza di malattia al di fuori del cranio)
• LDH normale 
• Punteggio elevato (superiore a 70) del Karnofsky Performance Status (KPS) (Karnofsky valuta lo stato funzionale di un paziente)

Diagnosi

Molti pazienti non hanno alcun sintomo dovuto alla presenza di metastasi cerebrali. In base alla loro posizione e dimensione, tuttavia, i pazienti possono provare mal di testa, nausea, vomito, affaticamento, debolezza o instabilità dovuti alla presenza di metastasi cerebrali. I pazienti possono anche provare sintomi noti per derivare da ictus come abbassamento facciale, difficoltà di parola o persino convulsioni.

Se il medico sospetta che il melanoma si sia diffuso al cervello, potrebbe raccomandare una serie di esami e procedure.

Un esame neurologico. Un esame neurologico può includere, tra le altre cose, il controllo della vista, dell'udito, dell'equilibrio, della coordinazione, della forza e dei riflessi. Difficoltà in una o più aree possono fornire indizi sulla parte del cervello che potrebbe essere interessata da un tumore cerebrale.

Test di imaging. Imaging di risonanza magnetica (MRI) è comunemente usato per aiutare a diagnosticare le metastasi cerebrali. Un colorante può essere iniettato attraverso una vena del braccio durante lo studio MRI. Altri test di imaging possono includere la tomografia computerizzata (TC), ma il gold standard per la diagnosi è la MRI.

Biopsia. Se un sospetto lesione viene trovato ma la diagnosi è incerta, può essere eseguita una biopsia per ottenere un campione di tessuto per la valutazione. Questa informazione è fondamentale per stabilire una diagnosi, una prognosi e per guidare il trattamento. Spesso, tuttavia, se un paziente è già portatore di una diagnosi di melanoma allo stadio IV, le metastasi cerebrali possono essere diagnosticate tramite imaging e non richiederanno una biopsia per la conferma.

 

Opzioni di trattamento

Il tuo medico discuterà con te un piano di trattamento. Le opzioni di trattamento per le metastasi cerebrali sono determinate dal numero di metastasi, dalle loro dimensioni e dalla loro posizione, dalla presenza di metastasi extracraniche (melanoma al di fuori del cervello e del midollo spinale), da qualsiasi trattamento precedente per il melanoma, se il tuo melanoma è noto per avere una mutazione BRAF e dal tuo stato di performance. I piani di trattamento possono comportare un singolo approccio o combinare più approcci, ma idealmente la decisione dovrebbe essere presa da un team di specialisti tra cui un neurochirurgo, un oncologo radioterapicoe un melanoma oncologo medico.

Chirurgia

Chirurgia è un trattamento standard per le metastasi cerebrali del melanoma. È potenzialmente curativo per i pazienti il ​​cui melanoma è altrimenti sotto controllo e che hanno un numero limitato di metastasi cerebrali. 

In genere, l'intervento chirurgico è riservato ai pazienti con meno di tre metastasi, in particolare se sono troppo grandi per essere trattate efficacemente con la chirurgia focale. radioterapia (descritto di seguito) o per pazienti che presentano sintomi significativi dovuti al tumore. Può essere utilizzato anche per tumori che ricrescono dopo essere stati precedentemente trattati con radiazioni o che causano emorragie cerebrali.

I pazienti affetti da molti tumori o da tumori in aree critiche del cervello solitamente non sono candidati all'intervento chirurgico.

Radiazioni: SRS

Radiochirurgia stereotassica (SRS) ha come bersaglio determinati punti del cervello. Un tipo più recente, coltello gamma, è in grado di trattare le metastasi più rapidamente rispetto alle precedenti macchine per la radioterapia. Rispetto alla radioterapia dell'intero cervello, presenta un rischio significativamente inferiore di danni al tessuto cerebrale normale e di conseguente impatto sulla funzione cognitiva. La SRS può determinare un controllo a lungo termine delle metastasi cerebrali per alcuni pazienti.

In passato, la SRS era riservata ai pazienti con tre o meno metastasi cerebrali; in alcune istituzioni, ora si usa il bisturi gamma per trattare un numero maggiore di metastasi cerebrali. In genere, è più efficace per i tumori cerebrali di diametro inferiore a due centimetri, ma limiti/linee guida specifici per le dimensioni possono variare tra le diverse istituzioni. Può anche essere usata dopo la rimozione chirurgica di un tumore cerebrale per ridurre il rischio di tumore ricorrenza.

Radiazione: WBRT

La radioterapia dell'intero cervello (WBRT) tratta le metastasi cerebrali visibili, così come le cellule tumorali troppo piccole per essere identificate tramite risonanza magnetica o TAC. È probabile che la WBRT rallenti la crescita dei tumori, ma in genere non si pensa che sia curativa. La WBRT funziona meglio per i pazienti con metastasi cerebrali da altri tumori come il cancro al seno o il cancro ai polmoni, ma ha un'efficacia inferiore per il melanoma.

La WBRT viene solitamente utilizzata nei pazienti che presentano troppe metastasi cerebrali per essere idonei all'intervento chirurgico o alla SRS, nei pazienti con malattia leptomeningea o nei pazienti nei quali sono cresciuti diversi tumori dopo essere stati precedentemente trattati con SRS.

La WBRT presenta un rischio significativo di causare danni al tessuto cerebrale normale, con conseguente declino neurocognitivo. Nuove tecniche (RT con risparmio dell'ippocampo) e farmaci (memantina) sono spesso utilizzati per ridurre l'impatto della WBRT sulla funzione cognitiva.

Steroids

Le metastasi cerebrali possono causare gonfiore nel cervello che può dare origine a una serie di sintomi, tra cui mal di testa, nausea, vomito e/o confusione. Gli steroidi possono ridurre il gonfiore nel cervello e, pertanto, sono spesso usati per trattare i sintomi causati dalle metastasi cerebrali. Gli steroidi non cureranno o sradicheranno i tumori stessi.

Gli steroidi possono ridurre l'efficacia di immunoterapia, e possono causare una serie di effetti collaterali (ritenzione di liquidi, difficoltà a dormire, aumento o eccessiva energia). Per i pazienti che hanno bisogno di steroidi per controllare il gonfiore nel cervello, ci sono buone ragioni per cercare di trovare la dose più bassa possibile che avrà successo nel controllare il gonfiore.

Per i pazienti che hanno assunto steroidi per un periodo prolungato (più di tre o quattro settimane), può essere pericoloso interrompere improvvisamente il trattamento con steroidi, poiché la capacità del corpo di produrre quantità normali di steroidi può essere soppressa da un trattamento prolungato. Per questi pazienti, gli steroidi vengono ridotti ("scalati") nel tempo per consentire al corpo di recuperare la sua capacità di produrre steroidi da solo.

immunoterapia

La maggior parte delle immunoterapie basate sugli inibitori dei checkpoint approvate dalla FDA possono ottenere una significativa riduzione delle metastasi cerebrali del melanoma. Queste risposte durano spesso più di due anni. Le immunoterapie che hanno mostrato tale beneficio includono Yevoy, Meraviglioso, Chiavetruda e trattamento combinato con Yervoy e Opdivo. La maggior parte dei pazienti che sperimentano una significativa riduzione delle metastasi cerebrali sperimentano anche una riduzione o un controllo simili dei tumori che crescono in altre parti del corpo.

Negli studi clinici condotti su pazienti che non necessitavano di steroidi per controllare il gonfiore del cervello e/o i sintomi delle metastasi cerebrali, è stata osservata una significativa riduzione delle metastasi cerebrali del melanoma in circa il 20% dei pazienti trattati con Yervoy in monoterapia, Opdivo in monoterapia e Keytruda in monoterapia e in oltre il 50% dei pazienti trattati con immunoterapia combinata con Yervoy e Opdivo.

L'immunoterapia potrebbe non essere il miglior trattamento iniziale per i pazienti che devono assumere steroidi per controllare il gonfiore del cervello o altri sintomi causati da metastasi cerebrali. Gli studi clinici hanno dimostrato che per i pazienti che necessitano di trattamento con steroidi, i tassi di riduzione del tumore erano molto più bassi con Yervoy (circa il 5%) e con Opdivo (circa il 5%). Sono stati riportati risultati limitati nei pazienti trattati con steroidi con immunoterapia combinata con Yervoy e Opdivo che mostravano tassi di risposta ridotti.

Terapia mirata

Esistono molteplici terapie mirate approvate dalla FDA per i pazienti con melanoma metastatico con una mutazione BRAF nel tumore. Standard di sicurezza i regimi terapeutici mirati per tali pazienti includono il trattamento combinato con un inibitore di BRAF e un inibitore di MEK. I tre regimi di combinazione approvati sono Tafinlar (dabrafenib) e mekinista (trametinib); Zelboraf (vemurafenib) e Cotellico (cobimetinib); e Braftovi (encorafenib) e Mektovi (binimetinib).

Questi trattamenti NON devono essere utilizzati nei pazienti che non presentano una mutazione BRAF nel tumore.

In una fase II sperimentazione clinica di Tafinlar e Mekinist nei pazienti affetti da melanoma con metastasi cerebrali nuove o in crescita, oltre il 50% dei pazienti ha mostrato una significativa riduzione delle metastasi cerebrali e circa l'80% dei pazienti ha ottenuto almeno un rallentamento della crescita del tumore. Il trattamento può essere utilizzato ed essere efficace nei pazienti che hanno bisogno di assumere steroidi per controllare il gonfiore cerebrale e/o i sintomi delle metastasi cerebrali.

Sebbene inizialmente efficace nella maggior parte dei pazienti, i dati degli studi clinici suggeriscono che la risposta alla terapia mirata nel cervello è meno duratura (di lunga durata) rispetto alla risposta alla terapia mirata nei tumori in altre parti del corpo. 

Chemioterapia

Farmaci come Temodar e fotemustina sono in grado di raggiungere il tessuto cerebrale e possono essere utilizzate per curare pazienti con metastasi cerebrali. Queste terapie raggiungono una significativa riduzione del tumore solo in una minoranza (meno del 10%) dei pazienti e generalmente non sono durature o curative.

Terapia di supporto

La terapia di supporto viene utilizzata quando il medico ritiene che il trattamento attivo possa fare più male che bene, o se il paziente preferisce non essere curato. È intesa a ridurre il dolore, la confusione e/o le crisi convulsive, ma non a rallentare o eliminare la crescita dei tumori.

Gli steroidi sono un esempio di terapia di supporto, poiché vengono spesso utilizzati per ridurre il gonfiore nel cervello causato da metastasi, il che può aiutare ad alleviare i sintomi di dolore, nausea e confusione. Altri farmaci possono essere utilizzati per controllare le crisi convulsive, che possono essere causate da metastasi cerebrali.

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Riabilitazione dopo il trattamento

Poiché i tumori cerebrali possono svilupparsi in parti del cervello che controllano le capacità motorie, la parola, la vista e il pensiero, la riabilitazione può essere una parte necessaria del recupero. Il tuo medico potrebbe indirizzarti a servizi che possono aiutarti:

• La fisioterapia può aiutarti a recuperare le capacità motorie o la forza muscolare perdute.
• La terapia occupazionale può aiutarti a riprendere le tue normali attività quotidiane, compreso il lavoro, dopo un tumore al cervello o un'altra malattia.
• La logopedia (logopedista) può aiutarti se hai difficoltà a parlare.

Coping e supporto

Per gestire le metastasi cerebrali è necessario accettare la notizia che il cancro si è diffuso oltre la sede originale, oltre a sopportare sintomi ed effetti collaterali difficili. Il medico lavorerà per ridurre al minimo il dolore e mantenere le funzioni in modo che tu possa continuare le tue attività quotidiane.

Ogni persona trova il suo modo di gestire le metastasi cerebrali. Finché non trovi ciò che funziona meglio per te, considera di provare a:

• Scopri abbastanza informazioni sulle metastasi cerebrali per prendere decisioni sulle tue cure. Chiedi al tuo medico i dettagli del tuo cancro e le tue opzioni di trattamento.
• Sii consapevole dei potenziali limiti alle attività. Parla con il tuo medico per sapere se puoi guidare, se è qualcosa che fai regolarmente. La tua decisione potrebbe dipendere dal fatto che il tuo esame neurologico mostri che il tuo giudizio e i tuoi riflessi non sono stati influenzati troppo.
• Esprimi i tuoi sentimenti. Trova un'attività che ti consenta di scrivere o discutere delle tue emozioni, come scrivere un diario, parlare con un amico o un consulente o partecipare a un gruppo di supporto. Contatta il nostro Direttore del coinvolgimento della comunità per trovare gruppi di supporto nella tua zona.
• Rivedi AIM Sopravvivenza e Cure palliative pagine

Cosa chiedere al medico sulle metastasi cerebrali

Preparare un elenco di domande può aiutarti a sfruttare al meglio il tempo trascorso con il tuo medico. Per le metastasi cerebrali, alcune domande di base da porre al tuo medico includono:

Riferimenti:

1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. Variabili cliniche e caratteristiche del tumore primario predittive dello sviluppo di metastasi cerebrali del melanoma e sopravvivenza post-metastasi cerebrali. Cancro. 2011; 117:1711-1720.
2. Bedikian AY, Wei C, Detry M, et al. Fattori predittivi per lo sviluppo di metastasi cerebrali nel melanoma metastatico avanzato non resecabile. Am J Clin Oncol 2010. 13 dicembre.
3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. Determinanti dell'esito nei pazienti con melanoma con metastasi cerebrali. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. Gli attuali punteggi prognostici possono guidare in modo affidabile le decisioni di trattamento nei pazienti con metastasi cerebrali da Melanoma maligno?. J Can Res Ther [serial online] 2011 [citato il 2011 agosto 18];7:47-51. Disponibile da: http://www.cancerjournal.net/text.asp?2011/7/1/47/80458
5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Fattori prognostici specifici della diagnosi, indici e risultati del trattamento per pazienti con metastasi cerebrali di nuova diagnosi: un'analisi multi-istituzionale di 4,259 pazienti. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655-61.