脳転移

脳転移とは何ですか?

危険にさらされているのは誰ですか?

ステージIVの悪性黒色腫患者の60％以上は、いずれ脳転移を発症しますが、特定の要因によってリスクが高まります[1,2]。

• プライマリー 腫瘍 頭、首、体幹、または腹部にあった
• 原発腫瘍は潰瘍性、深達性、または浸潤性であった
• 切除不能なステージIIIまたはステージIVの診断時にLDHが上昇している 
• NRASまたはBRAFの存在 突然変異
• 黒色腫が内臓に転移している

脳転移の治療はなぜ難しいのでしょうか?

考えられる理由はいくつかあります:

• 脳腫瘍は体の他の部位の腫瘍とは非常に異なり、異なる治療が必要になる可能性があるという証拠が増えています。
• 脳は見覚えがあるようです。 メラノサイト 黒色腫は脳と同じ初期胚の部分から発生するため、脳は黒色腫の腫瘍が増殖するのに非常に自然な環境である可能性があります。
• 多くの場合、患者が初めて症状を呈する頃には、すでに 1 つの病変だけでなく複数の病変が存在しています。
• 脳転移は非常に攻撃的になる傾向があり、転移の大きさが少しでも大きくなると症状が悪化する可能性があります。
• 脳には有害物質の侵入を防ぐための多くの防御機構が備わっています。このシステムは血液脳関門と呼ばれ、多くの薬剤が脳内に入るのを防いでいます。
• 治療法によっては周囲の正常組織に損傷を与え、生活の質に大きな影響を与える可能性があります。

脳転移患者の治療選択肢と予後を決定するものは何ですか?

患者と癌の両方の特定の特性は、患者の予後と治療の適格性に影響を与えます。以下の要因は、より良い結果と関連しています[3,4,5]。

• 若年層：60歳未満
• 脳転移の減少と増加：病変が3つ未満
• 頭蓋外疾患なし（頭蓋外とは頭蓋骨の外側に疾患が存在すること）
• 正常LDH 
• カルノフスキーパフォーマンスステータス（KPS）スコアが高い（70以上）（カルノフスキーは患者の機能状態を評価する）

診断

多くの患者さんは脳転移による症状を全く示しません。しかし、転移の位置や大きさによっては、頭痛、吐き気、嘔吐、倦怠感、脱力感、ふらつきなどの症状が現れる場合があります。また、顔面麻痺、ろれつが回らない、発作など、脳卒中の症状として知られている症状が現れる場合もあります。

医師が黒色腫が脳に転移しているのではないかと疑う場合、いくつかの検査や処置を勧めることがあります。

神経学的検査。神経学的検査には、視力、聴力、平衡感覚、協調運動能力、筋力、反射神経の検査などが含まれます。これらの検査で一つまたは複数の項目に異常が見られた場合、脳腫瘍によって影響を受けている可能性のある脳の部位を特定する手がかりとなることがあります。

画像検査。脳転移の診断には、磁気共鳴画像法（MRI）が一般的に用いられます。MRI検査では、腕の静脈から造影剤が注入される場合があります。その他の画像検査としては、コンピュータ断層撮影（CT）などがありますが、診断のゴールドスタンダードはMRIです。

生検。疑わしい病変が見つかったものの診断が確定できない場合は、組織サンプルを採取して評価するために生検が行われることがあります。この情報は、診断、予後、治療方針の決定に不可欠です。ただし、多くの場合、患者がすでにステージIVの悪性黒色腫と診断されている場合は、画像診断で脳転移を診断できるため、確認のための生検は必要ありません。

 

治療オプション

担当医が治療計画についてご説明いたします。脳転移の治療選択肢は、転移の数、大きさ、位置、頭蓋外転移（脳と脊髄以外の部位に発生した黒色腫）の有無、黒色腫に対する過去の治療歴、BRAF遺伝子変異の有無、および患者さんの全身状態によって決定されます。治療計画は、単一のアプローチを用いる場合もあれば、複数のアプローチを組み合わせる場合もありますが、理想的には、脳神経外科医、放射線腫瘍医、黒色腫専門医を含む専門医チームが決定を下すべきです。

手術

手術は、悪性黒色腫の脳転移に対する標準的な治療法です。悪性黒色腫が他の疾患によって制御されており、脳転移の数が限られている患者にとっては、手術は治癒の可能性のある治療法です。

一般的に、手術は転移が3つ未満の患者、特に局所放射線療法（下記参照）で効果的に治療するには大きすぎる場合、または腫瘍による重大な症状がある患者に限定されます。また、以前に放射線治療を受けた後に再発した腫瘍や、脳出血を引き起こしている腫瘍にも使用されることがあります。

多数の腫瘍がある患者、または脳の重要な領域に腫瘍がある患者は、通常、手術の対象にはなりません。

放射線：SRS

定位放射線手術（SRS）は、脳内の特定の部位を標的とする治療法です。比較的新しいタイプのガンマナイフは、従来の放射線治療装置よりも迅速に転移巣を治療できます。全脳放射線療法と比較すると、正常な脳組織への損傷リスクと、それに伴う認知機能への影響が大幅に低減されます。SRSは、一部の患者において脳転移の長期的な制御をもたらす可能性があります。

従来、定位放射線治療（SRS）は脳転移が3個以下の患者に限定されていましたが、現在では一部の医療機関でガンマナイフを用いてより多くの脳転移を治療しています。一般的に、直径2センチメートル未満の脳腫瘍に最も効果的ですが、具体的なサイズ制限やガイドラインは医療機関によって異なる場合があります。また、脳腫瘍の外科的切除後に、腫瘍再発のリスクを軽減するために使用されることもあります。

放射線：WBRT

全脳放射線治療（WBRT）は、目視可能な脳転移だけでなく、MRIやCTスキャンでは検出できないほど小さな腫瘍細胞も治療します。WBRTは腫瘍の増殖を遅らせる可能性はありますが、一般的に根治効果は期待できません。WBRTは乳がんや肺がんなどの他のがんからの脳転移患者にはより効果的ですが、悪性黒色腫に対する効果は低くなります。

WBRT は通常、脳転移が多すぎて手術や SRS に適さない患者、軟膜疾患の患者、または以前に SRS で治療した後に複数の腫瘍が増殖した患者に使用されます。

WBRTは正常な脳組織に損傷を与え、神経認知機能の低下を引き起こす重大なリスクを伴います。WBRTによる認知機能への影響を軽減するために、新しい技術（海馬温存RT）や薬剤（メマンチン）がしばしば用いられます。

ステロイド

脳転移は脳の腫れを引き起こし、頭痛、吐き気、嘔吐、錯乱など、様々な症状を引き起こす可能性があります。ステロイドは脳の腫れを軽減するため、脳転移による症状の治療によく用いられます。ステロイドは腫瘍自体を治療したり根絶したりするものではありません。

ステロイドは免疫療法の効果を低下させる可能性があり、また、体液貯留、睡眠障害、エネルギー増加、または過剰なエネルギーといった様々な副作用を引き起こす可能性があります。脳の腫れを抑えるためにステロイドが必要な患者にとって、腫れを効果的に抑制できる最低限の投与量を見つける努力をするべき十分な理由があります。

ステロイドを長期間（3～4週間以上）服用している患者さんの場合、ステロイド治療を突然中止することは危険です。長期間の服用によって、体内のステロイド産生能力が抑制される可能性があるためです。このような患者さんの場合、ステロイドの投与量を徐々に減らし（「テーパリング」）、体がステロイドを自ら産生する能力を回復させるのが治療の目的です。

免疫療法

FDA承認のチェックポイント阻害剤をベースとした免疫療法のほとんどは、悪性黒色腫の脳転移を大幅に縮小させることができます。これらの効果はしばしば2年以上持続します。このような効果が認められている免疫療法には、ヤーボイ、オプジーボ、キイトルーダ、およびヤーボイとオプジーボの併用療法などがあります。脳転移が大幅に縮小した患者のほとんどは、体の他の部位に発生した腫瘍も同様に縮小または抑制されます。

脳の腫れや脳転移による症状を抑えるためにステロイドを必要としない患者を対象とした臨床試験では、ヤーボイ単剤、オプジーボ単剤、キイトルーダ単剤で治療した患者の約 20% で黒色腫の脳転移の大幅な縮小が見られ、ヤーボイとオプジーボの併用免疫療法で治療した患者の 50% 以上で黒色腫の脳転移の大幅な縮小が見られました。

脳転移による脳の腫れやその他の症状を抑えるためにステロイド剤を服用する必要がある患者にとって、免疫療法は最適な初期治療ではない可能性があります。臨床試験では、ステロイド剤による治療が必要な患者において、腫瘍縮小率はヤーボイ（約5%）とオプジーボ（約5%）で著しく低いことが示されています。ステロイド剤を服用している患者におけるヤーボイとオプジーボの併用免疫療法では、奏効率の低下が報告されていますが、その効果は限定的です。

標的療法

BRAF遺伝子変異を有する転移性黒色腫患者に対するFDA承認の標的療法は複数存在する。このような患者に対する標準的な標的療法レジメンには、BRAF阻害剤とMEK阻害剤の併用療法が含まれる。承認されている3つの併用療法は、タフィンラー（ダブラフェニブ）とメキニスト（トラメチニブ）、ゼルボラフ（ベムラフェニブ）とコテリック（コビメチニブ）、およびブラフトビ（エンコラフェニブ）とメクトビ（ビニメチニブ）である。

これらの治療法は、腫瘍に BRAF 変異がない患者には使用しないでください。

タフィンラーとメキニストの併用療法を、新規または増大する脳転移を有する悪性黒色腫患者を対象に実施した第II相臨床試験では、患者の50%以上で脳転移の著しい縮小が認められ、約80%の患者で腫瘍増殖の少なくとも抑制が達成されました。この治療法は、脳の腫れや脳転移による症状をコントロールするためにステロイド剤を服用する必要のある患者にも有効です。

臨床試験のデータによると、脳の標的療法は、ほとんどの患者に最初は効果がありますが、体の他の部位の腫瘍の標的療法に比べて、反応の持続性（持続期間）が低いことが示唆されています。 

化学療法

テモダールやフォテムスチンなどの薬剤は脳組織に到達することができ、脳転移のある患者の治療に用いられることがある。しかし、これらの治療法で腫瘍が著しく縮小するのはごく一部の患者（10%未満）に限られ、一般的に効果は持続せず、治癒に至ることもない。

支持療法

支持療法は、医師が積極的治療が有益性よりも有害性が高いと判断した場合、または患者が治療を希望しない場合に用いられます。支持療法は、痛み、錯乱、発作などを軽減することを目的としていますが、腫瘍の成長を遅らせたり、完全に除去したりするものではありません。

ステロイドは支持療法の一例であり、転移による脳の腫れを軽減するために頻繁に使用され、痛み、吐き気、混乱などの症状を緩和するのに役立ちます。また、脳転移によって引き起こされる発作を抑制するために、他の薬剤が使用されることもあります。

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治療後のリハビリテーション

脳腫瘍は、運動能力、言語能力、視覚、思考を制御する脳の領域に発生する可能性があるため、回復にはリハビリテーションが不可欠な場合があります。医師は、以下のような支援サービスを紹介してくれるかもしれません。

• 理学療法は、失われた運動能力や筋力を取り戻すのに役立ちます。
• 作業療法は、脳腫瘍やその他の病気の後に、仕事を含む通常の日常活動に戻るのに役立ちます。
• 話すのが難しい場合は、言語療法士（言語聴覚士）が役に立ちます。

対処とサポート

脳転移に対処するには、がんが原発巣を越えて転移しているという知らせを受け入れ、つらい症状や副作用に耐えなければなりません。医師は、痛みを最小限に抑え、日常生活を続けられるよう機能を維持できるよう尽力します。

脳転移への対処法は人それぞれです。自分に最適な方法が見つかるまで、以下の方法を試してみてください。

• 脳転移について十分な知識を得て、治療方針を決めましょう。がんの詳細と治療の選択肢について、担当医にご相談ください。
• 活動に制限が生じる可能性があることに注意してください。日常的に運転している場合は、運転してもよいかどうか医師に相談してください。判断は、神経学的検査で判断力や反射神経にそれほど影響がないかどうかによって左右される可能性があります。
• 自分の気持ちを表現しましょう。日記を書いたり、友人やカウンセラーと話したり、サポートグループに参加したりするなど、自分の感情を書き留めたり話し合ったりできる活動を見つけましょう。 コミュニティエンゲージメントディレクター あなたの地域のサポート グループを見つけてください。
• AIMのレビュー サバイバーシップ (NAIST) と 緩和ケア ページ

脳転移について医師に尋ねるべきこと

質問リストを用意しておくと、医師との時間を最大限に活用できます。脳転移の場合、医師に尋ねるべき基本的な質問には以下のようなものがあります。

参照：

1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. 黒色腫脳転移の発症および脳転移後の生存を予測する臨床変数と原発腫瘍特性. Cancer. 2011; 117:1711-1720.
2. Bedikian AY、Wei C、Detry M、他「進行切除不能転移性黒色腫における脳転移発現の予測因子」Am J Clin Oncol 2010年13月XNUMX日
3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. 脳転移を伴うメラノーマ患者の転帰決定因子. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. 現在の予後スコアは脳転移患者の治療決定を信頼できる形で導くことができるか 悪性黒色腫?. J Can Res Ther [オンライン連載] 2011 [2011年18月7日参照];47:51-2011. 入手先：http://www.cancerjournal.net/text.asp?7/1/47/80458/XNUMX
5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. 「新規脳転移患者における診断特異的な予後因子、指標、および治療結果：4,259人の患者を対象とした多施設共同解析」Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655-61.