副作用センター：扁平苔癬について

副作用情報コーナーは、メラノーマ患者とその介護者が、メラノーマ治療に伴う一般的な副作用を理解できるよう支援するために作成された新しい記事シリーズです。私たちの目標は、治療中にどのような副作用が起こりうるかを説明し、これらの副作用について医療チームと積極的にコミュニケーションを取るよう促すことです。

副作用は軽度から重篤なものまで様々であり、医師は誰がより重篤な副作用に悩まされるかを予測することはできません。重篤な副作用は、患者が治療を中断または中止する原因となり、危険な、場合によっては死に至る結果につながる可能性があるため、副作用の管理はメラノーマ治療において極めて重要です。

メラノーマ治療中は、疲労感や吐き気といった症状を予想する人が多いですが、中には予想外の、そして同様に厄介な副作用もあります。その一つが扁平苔癬で、皮膚や口腔内に発症する可能性があります。患者と介護者は、早期にその兆候を認識し、対処法を理解しておくことが重要です。

扁平苔癬とは何ですか？

扁平苔癬は、上部が平らな暗赤色または紫色の隆起を伴う発疹を引き起こす炎症性皮膚疾患です。隆起は通常小さく、針大から始まり、1cm未満まで大きくなります。激しいかゆみを伴います。

最初は淡いピンク色の斑点が現れ、足首、手の甲、肘、腰、下腿、股関節、手首などの皮膚に現れます。扁平苔癬は口腔、爪、性器に影響を及ぼすこともあります。ここでは、扁平苔癬に伴う口腔内の症状ではなく、皮膚に焦点を当てます。口腔内の症状は様々であるため、ここではその症状について詳しく説明しません。

扁平苔癬は40歳以上の成人人口の1%未満に発生しますが、イピリムマブ（ヤーボイ）、ニボルマブ（オプジーボ）、ペムブロリズマブ（キイトルーダ）などの免疫チェックポイント阻害剤を投与されている患者では最大6%に発生します。これらの発疹を発症する患者はごく少数ですが、通常は免疫チェックポイント阻害剤療法開始後6～12週間で現れます。

患者は何を知っておくべきでしょうか?

皮膚の発疹や激しいかゆみは、不快で耐え難いものとなることがありますが、命に関わるような事態になることは稀です。可能であれば、患部を掻くのは避け、皮膚が裂けて感染症を引き起こすのを防ぐのが最善です。

多くの患者さんは、軽度または中等度の皮膚炎症が見られた場合、メラノーマの薬物療法を継続できる可能性があります。しかし、治療を怠ると長期的な影響が出る可能性があるため、治療を受けることが重要です。以下の症状が見られた場合は、速やかに医療チームに連絡し、治療を受けてください。

軽度から中等度の症状の場合、医療チームに報告してください

• 体の30%未満を覆う発疹で、小さなピンク色または平らな赤/紫色の隆起がある
• 発疹の周囲または発疹上の激しいかゆみ
• 口や性器に白く見える潰瘍がある

重篤な症状の場合は医療チームに報告してください

• 体の30%以上を覆う発疹と、平坦な赤/紫色の隆起
• 睡眠などの日常生活に支障をきたすほどのかゆみがひどい
• 体から剥がれ落ちる皮膚
• 口や性器の水ぶくれ

治療を避けることによる長期的な影響

• 口腔扁平苔癬および口腔病変のごく一部（0.5～2.5％）は、 悪性 口頭での変換 皮膚 扁平 セル 5年以内に癌が発生する可能性が高くなります。免疫チェックポイント阻害剤によるこの合併症を呈するすべての患者は、歯科医師または一般開業医によるモニタリングを受ける必要があります。

扁平苔癬はなぜ起こるのでしょうか?

免疫療法は、免疫系を活性化させることを目的としています。免疫チェックポイント阻害剤の場合、がん細胞によって免疫細胞にかけられているブレーキを解除します。ブレーキが解除されると、免疫系が活性化されます。

残念ながら、皮膚は意図しない結果として、免疫系によって引き起こされる損傷を受けやすくなることがあります。免疫療法は腫瘍の周囲環境を標的とした特性を持つように開発されていますが、時には全身の免疫系を非特​​異的に過剰に活性化させてしまうことがあるのです。

体内のほぼすべての臓器系は、免疫チェックポイント阻害剤による予期せぬ損傷のリスクにさらされています。しかしながら、免疫療法は多くの患者さんに非常に有効であるため、副作用のリスクは、期待される効果を得るためには価値があると考えられています。患者さんが医療チームに副作用について迅速かつ徹底的に伝えることで、適切な臨床サポートを受けることができ、この2つが相まって、多くの患者さんにおいて免疫療法を安全かつ効果的に使用することができます。治療の理想に関する個々の見解については、主治医とご相談ください。

扁平苔癬に伴う皮膚の発疹やかゆみを治療するために臨床医は何ができるでしょうか?

軽度のかゆみによる不快感は、早期発見と治療によって軽減できます。この副作用を早期に治療することで、薬の中断や中止を避け、治療を継続することができます。確定診断が下された後、発疹が体表面積のどの程度（％）を覆っているかに応じて治療法が決定されます。

例えば、発疹が皮膚の10%未満の場合、軽度の症状とみなされます。免疫療法は患者さんに対して行われません。症状緩和のために、クロベスタゾール0.05%、フルオシノニド0.05%、またはタクロリムス0.1%軟膏などの外用ステロイドが処方されることがあります。

皮膚の30%以上に発疹が見られる場合は、重症と判断されます。免疫療法は中止されます。軽症の場合の治療に加え、プレドニゾンなどの経口ステロイド剤やメチルプレドニゾロンの静脈内投与が処方されることがあります。また、医師は患者を皮膚科医に紹介し、皮膚科医はアシトレチン、ドキシサイクリン、ニコチンアミドなどの薬剤の使用を検討する場合があります。

結論として、患者は上記のように、皮膚の発疹やかゆみなどの兆候があれば、定期的に医療チームに報告する必要があります。そうすることで、医師は症状を管理・治療し、患者が免疫療法を継続したり、できるだけ早く治療を再開したりできるようになります。

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参照：

Binnie R, Dobson ML, Chrystal A et al. 口腔扁平苔癬および苔癬様病変 ― 一般歯科医師にとっての課題と落とし穴. Br Dent J. 2024;236(4):285-292. doi: 10.1038/s41415-024-7063-y.

Thompson JA, Schneider BJ, Brahmer J 他「免疫療法関連毒性の管理、バージョン2.2024. NCCNガイドラインの注目の更新点」J Natl Compr Canc Netw. 2024;22(9):582-592. doi: 10.6004/jnccn.2024.0057.