Hersenmetastasen

Wat zijn hersenmetastasen?

Wie loopt gevaar?

Meer dan 60% van alle patiënten met melanoom in stadium IV zal op een gegeven moment hersenmetastasen ontwikkelen, maar bepaalde factoren verhogen het risico [1,2]:

• de primaire tumor bevond zich op het hoofd, de nek, de romp of de buik.
• De primaire tumor was geülcereerd, diep of invasief.
• Bij de diagnose van een niet-resectabel stadium III of stadium IV is de LDH-waarde verhoogd. 
• De aanwezigheid van NRAS of BRAF mutatie
• Het melanoom heeft zich uitgezaaid naar de inwendige organen.

Waarom zijn hersenmetastasen zo moeilijk te behandelen?

Er zijn verschillende mogelijke redenen:

• Er zijn steeds meer aanwijzingen dat hersentumoren heel anders zijn dan tumoren in andere delen van het lichaam en mogelijk een andere behandeling vereisen.
• De hersenen zien er bekend uit. Melanocyten Omdat ze ontstaan ​​in hetzelfde deel van het vroege embryo als de hersenen, zouden de hersenen een zeer natuurlijke omgeving kunnen zijn voor de groei van melanoomtumoren.
• Vaak heeft een patiënt, tegen de tijd dat de eerste symptomen zich voordoen, al meerdere laesies in plaats van slechts één.
• Hersenmetastasen zijn doorgaans zeer agressief en zelfs een kleine toename in hun omvang kan al tot meer symptomen leiden.
• De hersenen beschikken over vele verdedigingsmechanismen om te voorkomen dat schadelijke stoffen de hersenen binnendringen. Dit systeem wordt de bloed-hersenbarrière genoemd en voorkomt tevens dat veel medicijnen de hersenen bereiken.
• Behandelingsopties kunnen het omliggende gezonde weefsel beschadigen en een aanzienlijke impact hebben op de kwaliteit van leven.

Wat bepaalt de behandelingsmogelijkheden en de prognose voor patiënten met hersenmetastasen?

Bepaalde kenmerken van zowel de patiënt als de kanker Dit zal de prognose van de patiënt beïnvloeden, evenals de geschiktheid voor behandeling. De volgende factoren worden geassocieerd met betere resultaten [3,4,5]:

• Jongere leeftijd: jonger dan 60 jaar
• Minder versus meer hersenmetastasen: minder dan drie laesies
• Geen extracraniële ziekte (extracranieel betekent de aanwezigheid van een ziekte buiten de schedel).
• Normale LDH-waarde 
• Een hoge Karnofsky Performance Status (KPS)-score (hoger dan 70) (Karnofsky beoordeelt de functionele status van een patiënt).

Diagnostiek

Veel patiënten ervaren geen symptomen van de aanwezigheid van hersenmetastasen. Afhankelijk van de locatie en grootte kunnen patiënten echter last krijgen van hoofdpijn, misselijkheid, braken, vermoeidheid, zwakte of duizeligheid. Patiënten kunnen ook symptomen ervaren die bekend staan ​​als gevolg van een beroerte, zoals een hangend gezicht, spraakproblemen of zelfs epileptische aanvallen.

Als uw arts vermoedt dat uw melanoom zich naar uw hersenen heeft verspreid, kan hij of zij een aantal onderzoeken en behandelingen aanbevelen.

Een neurologisch onderzoekEen neurologisch onderzoek kan onder andere bestaan ​​uit het controleren van uw zicht, gehoor, evenwicht, coördinatie, spierkracht en reflexen. Problemen op een of meer van deze gebieden kunnen aanwijzingen geven over welk deel van uw hersenen mogelijk is aangetast door een hersentumor.

Beeldvormingstests. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) Een MRI-scan wordt vaak gebruikt om hersenmetastasen te diagnosticeren. Tijdens het MRI-onderzoek kan er via een ader in uw arm contrastvloeistof worden geïnjecteerd. Andere beeldvormende onderzoeken, zoals computertomografie (CT), zijn mogelijk, maar de gouden standaard voor de diagnose is MRI.

Biopsie. Als er sprake is van een verdachte situatie laesie Als er wel een afwijking wordt gevonden, maar de diagnose onzeker is, kan een biopsie worden uitgevoerd om een ​​weefselmonster te verkrijgen voor onderzoek. Deze informatie is cruciaal voor het vaststellen van een diagnose, een prognose en om de behandeling te bepalen. Vaak kunnen hersenmetastasen echter, als een patiënt al de diagnose melanoom stadium IV heeft, worden vastgesteld met behulp van beeldvorming en is een biopsie ter bevestiging niet nodig.

 

Behandelingsopties

Uw arts zal een behandelplan met u bespreken. De behandelingsmogelijkheden voor hersenmetastasen worden bepaald door het aantal metastasen, hun grootte en locatie, de aanwezigheid van extracraniële metastasen (melanoom buiten de hersenen en het ruggenmerg), eventuele eerdere behandelingen voor melanoom, of uw melanoom een ​​BRAF-mutatie heeft en uw algehele conditie. Behandelplannen kunnen bestaan ​​uit één enkele aanpak of een combinatie van meerdere aanpakken, maar idealiter wordt de beslissing genomen door een team van specialisten, waaronder een neurochirurg en een straling oncoloogen een melanoom medisch oncoloog.

Chirurgie

Chirurgie is een standaardbehandeling voor hersenmetastasen van melanoom. Het kan potentieel genezend zijn voor patiënten bij wie het melanoom verder onder controle is en die een beperkt aantal hersenmetastasen hebben. 

Over het algemeen wordt een operatie voorbehouden aan patiënten met minder dan drie metastasen, vooral als deze te groot zijn om effectief te kunnen worden behandeld met focale chemotherapie. stralingstherapie (zoals hieronder beschreven) of voor patiënten die aanzienlijke symptomen ondervinden van de tumor. Het kan ook worden gebruikt voor tumoren die terugkeren na een eerdere bestralingsbehandeling of die hersenbloedingen veroorzaken.

Patiënten met meerdere tumoren, of tumoren in kritieke gebieden van de hersenen, komen doorgaans niet in aanmerking voor een operatie.

Bestraling: SRS

Stereotactische radiochirurgie (SRS) richt zich op bepaalde plekken in de hersenen. Een nieuwer type, gamma mesHet is in staat om metastasen sneller te behandelen dan eerdere bestralingsapparaten. Vergeleken met bestraling van de gehele hersenen heeft het een aanzienlijk lager risico op schade aan gezond hersenweefsel en de daaropvolgende impact op de cognitieve functies. SRS kan bij sommige patiënten leiden tot langdurige controle van hersenmetastasen.

In het verleden was stereotactische radiotherapie (SRS) voorbehouden aan patiënten met drie of minder hersenmetastasen; in sommige instellingen wordt de gammaknife nu gebruikt om een ​​groter aantal hersenmetastasen te behandelen. Over het algemeen is de behandeling het meest effectief bij hersentumoren met een diameter van minder dan twee centimeter, maar specifieke groottelimieten/richtlijnen kunnen per instelling verschillen. De behandeling kan ook worden toegepast na chirurgische verwijdering van een hersentumor om het risico op tumorreconstructie te verminderen. herhaling.

Bestraling: WBRT

Bestraling van de gehele hersenen (WBRT) behandelt zowel zichtbare hersenmetastasen als tumorcellen die te klein zijn om te worden geïdentificeerd met MRI- of CT-scans. WBRT vertraagt ​​waarschijnlijk de groei van tumoren, maar wordt over het algemeen niet als genezend beschouwd. WBRT werkt beter bij patiënten met hersenmetastasen van andere kankersoorten zoals borstkanker of longkanker, maar is minder effectief bij melanoom.

WBRT wordt doorgaans gebruikt bij patiënten met te veel hersenmetastasen om in aanmerking te komen voor een operatie of stereotactische radiotherapie (SRS), patiënten met leptomeningeale aandoeningen, of bij patiënten bij wie meerdere tumoren zijn gegroeid na een eerdere behandeling met SRS.

WBRT brengt een aanzienlijk risico met zich mee op schade aan normaal hersenweefsel, wat kan leiden tot neurocognitieve achteruitgang. Nieuwe technieken (hippocampussparende radiotherapie) en medicijnen (memantine) worden vaak gebruikt om de impact van WBRT op de cognitieve functie te verminderen.

steroïden

Hersentumoren kunnen zwelling in de hersenen veroorzaken, wat kan leiden tot diverse symptomen, waaronder hoofdpijn, misselijkheid, braken en/of verwardheid. Steroïden kunnen de zwelling in de hersenen verminderen en worden daarom vaak gebruikt om de symptomen van hersentumoren te behandelen. De steroïden behandelen of verwijderen de tumoren zelf niet.

Steroiden kunnen de effectiviteit verminderen van immunotherapieEn ze kunnen diverse bijwerkingen veroorzaken (vochtretentie, slaapproblemen, verhoogde of overmatige energie). Voor patiënten die steroïden nodig hebben om zwelling in de hersenen te beheersen, zijn er goede redenen om te proberen de laagst mogelijke dosis te vinden die de zwelling effectief onder controle houdt.

Voor patiënten die gedurende een langere periode (langer dan drie tot vier weken) steroïden hebben gebruikt, kan het gevaarlijk zijn om de behandeling plotseling te stoppen, omdat het lichaam door de langdurige behandeling mogelijk niet meer in staat is om zelf voldoende steroïden aan te maken. Bij deze patiënten wordt de dosis steroïden geleidelijk afgebouwd ("getaped") om het lichaam de kans te geven zijn eigen steroïdenproductie te herstellen.

immunotherapie

De meeste door de FDA goedgekeurde immunotherapieën op basis van checkpointremmers kunnen een aanzienlijke krimp van melanoom-hersenmetastasen bewerkstelligen. Deze responsen houden vaak langer dan twee jaar aan. Immunotherapieën die dergelijke voordelen hebben laten zien, zijn onder andere: Yervoy, Prachtig, Keytruda en een combinatietherapie met Yervoy en Opdivo. De meeste patiënten die een aanzienlijke krimp van hun hersenmetastasen ervaren, zien ook een vergelijkbare krimp of beheersing van tumoren die in andere delen van het lichaam groeien.

In klinische onderzoeken bij patiënten die geen steroïden nodig hadden om hersenoedeem en/of symptomen van hersenmetastasen onder controle te houden, werd een significante krimp van melanoom-hersenmetastasen waargenomen bij ongeveer 20% van de patiënten die werden behandeld met Yervoy, Opdivo en Keytruda als monotherapie, en bij meer dan 50% van de patiënten die werden behandeld met combinatietherapie met Yervoy en Opdivo.

Immunotherapie is mogelijk niet de beste eerste behandeling voor patiënten die steroïden nodig hebben om hersenoedeem of andere symptomen veroorzaakt door hersenmetastasen onder controle te houden. Klinische studies hebben aangetoond dat bij patiënten die steroïden nodig hebben, de mate van tumorreductie veel lager was met Yervoy (ongeveer 5%) en met Opdivo (ongeveer 5%). Beperkte resultaten bij patiënten die steroïden gebruiken, zijn gerapporteerd over combinatietherapie met Yervoy en Opdivo, waarbij een lagere respons werd waargenomen.

Gerichte therapie

Er zijn meerdere door de FDA goedgekeurde doelgerichte therapieën voor patiënten met gemetastaseerd melanoom met een BRAF-mutatie in hun tumor. Zorgstandaard Gerichte therapieën voor dergelijke patiënten omvatten een gecombineerde behandeling met een BRAF-remmer en een MEK-remmer. De drie goedgekeurde combinatietherapieën zijn: Tafinlar (dabrafenib) en Mekinistisch (trametinib); Zelboraf (vemurafenib) en Cotellic (cobimetinib); en Braftovi (encorafenib) en Mektovi (binimetinib).

Deze behandelingen mogen NIET worden gebruikt bij patiënten die geen BRAF-mutatie in hun tumor hebben.

In een fase II klinische trial Bij melanoompatiënten met nieuwe of groeiende hersenmetastasen vertoonde meer dan 50% van de patiënten een significante krimp van de hersenmetastasen, en bij ongeveer 80% van de patiënten werd ten minste een vertraging van de tumorgroei bereikt. De behandeling kan effectief zijn bij patiënten die steroïden nodig hebben om hersenoedeem en/of symptomen van hun hersenmetastasen onder controle te houden.

Hoewel de behandeling aanvankelijk effectief is bij de meeste patiënten, suggereren gegevens uit klinische studies dat de respons op doelgerichte therapie in de hersenen minder duurzaam is dan de respons op doelgerichte therapie bij tumoren in andere delen van het lichaam. 

Chemotherapie

Geneesmiddelen zoals Temodar en Fotemustine Deze therapieën kunnen doordringen tot in het hersenweefsel en kunnen worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met hersenmetastasen. Bij slechts een minderheid (minder dan 10%) van de patiënten leiden deze therapieën tot een significante tumorreductie, en over het algemeen zijn ze niet duurzaam of genezend.

Ondersteunende zorg

Ondersteunende zorg wordt toegepast wanneer de arts van mening is dat een actieve behandeling meer kwaad dan goed zal doen, of wanneer de patiënt er de voorkeur aan geeft niet behandeld te worden. Het doel is om pijn, verwardheid en/of epileptische aanvallen te verminderen, maar niet om de groei van de tumoren te vertragen of te stoppen.

Steroiden zijn een voorbeeld van ondersteunende zorg, omdat ze vaak worden gebruikt om zwelling in de hersenen, veroorzaakt door metastasen, te verminderen. Dit kan helpen om symptomen zoals pijn, misselijkheid en verwardheid te verlichten. Andere medicijnen kunnen worden gebruikt om epileptische aanvallen te bestrijden, die ook door hersenmetastasen kunnen worden veroorzaakt.

---

Revalidatie na de behandeling

Omdat hersentumoren zich kunnen ontwikkelen in delen van de hersenen die de motoriek, spraak, het zicht en het denkvermogen aansturen, kan revalidatie een noodzakelijk onderdeel van het herstel zijn. Uw arts kan u doorverwijzen naar diensten die u hierbij kunnen helpen:

• Fysiotherapie kan u helpen verloren motorische vaardigheden of spierkracht terug te winnen.
• Ergotherapie kan u helpen om na een hersentumor of andere ziekte uw normale dagelijkse activiteiten, waaronder werk, weer op te pakken.
• Logopedie (door een logopedist) kan helpen als u moeite heeft met spreken.

Omgaan met en ondersteuning

Omgaan met hersenmetastasen betekent dat u de boodschap moet verwerken dat uw kanker zich buiten de oorspronkelijke plek heeft verspreid, en dat u te maken krijgt met uitdagende symptomen en bijwerkingen. Uw arts zal ernaar streven uw pijn te verlichten en uw functioneren te behouden, zodat u uw dagelijkse activiteiten kunt blijven uitvoeren.

Iedereen vindt zijn of haar eigen manier om met hersenmetastasen om te gaan. Totdat je ontdekt wat voor jou het beste werkt, kun je het volgende proberen:

• Verzamel voldoende informatie over hersenmetastasen om weloverwogen beslissingen te kunnen nemen over uw behandeling. Vraag uw arts naar de details van uw kanker en uw behandelingsmogelijkheden.
• Wees je bewust van mogelijke beperkingen in je activiteiten. Bespreek met je arts of je nog wel mag autorijden, als je dat regelmatig doet. Je beslissing kan afhangen van de vraag of uit het neurologisch onderzoek blijkt dat je beoordelingsvermogen en reflexen niet te veel zijn aangetast.
• Geef uiting aan je gevoelens. Zoek een activiteit waarbij je over je emoties kunt schrijven of praten, zoals het bijhouden van een dagboek, praten met een vriend of therapeut, of deelnemen aan een steungroep. Neem contact met ons op. Directeur Gemeenschapsbetrokkenheid om steungroepen in uw omgeving te vinden.
• Bekijk AIM's Overleven en Palliatieve zorg paginas

Wat u uw arts moet vragen over hersenmetastasen

Het opstellen van een lijst met vragen kan u helpen om uw tijd met de arts optimaal te benutten. Bij hersenmetastasen kunt u bijvoorbeeld de volgende basisvragen aan uw arts stellen:

Referenties:

1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. Klinische variabelen en primaire tumorkenmerken die de ontwikkeling van hersenmetastasen bij melanoom en de overleving na hersenmetastasen voorspellen. Cancer. 2011; 117:1711-1720.
2. Bedikian AY, Wei C, Detry M, et al. Voorspellende factoren voor de ontwikkeling van hersenmetastasen bij gevorderd, niet-resectabel gemetastaseerd melanoom. Am J Clin Oncol 2010. 13 december.
3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. Determinanten van de uitkomst bij melanoompatiënten met cerebrale metastasen. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. Kunnen huidige prognostische scores betrouwbaar behandelbeslissingen sturen bij patiënten met hersenmetastasen van Kwaadaardig melanoom?. J Can Res Ther [online tijdschrift] 2011 [geraadpleegd op 18 augustus 2011];7:47-51. Beschikbaar via: http://www.cancerjournal.net/text.asp?2011/7/1/47/80458
5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Diagnosespecifieke prognostische factoren, indexen en behandelingsresultaten voor patiënten met nieuw gediagnosticeerde hersenmetastasen: een multi-institutionele analyse van 4,259 patiënten. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655-61.