脑转移瘤

什么是脑转移瘤？

谁有风险？

超过 60% 的 IV 期黑色素瘤患者会在某个时间点出现脑转移，但某些因素会增加风险 [1,2]：

• 首要的 瘤 发生在头部、颈部、躯干或腹部
• 原发肿瘤溃疡、深部或侵袭性
• 诊断为不可切除的 III 期或 IV 期时 LDH 升高 
• NRAS 或 BRAF 的存在 突变
• 黑色素瘤已扩散至内脏

为何脑转移瘤如此难治疗？

可能有以下几个原因：

• 越来越多的证据表明，脑肿瘤与身体其他部位的肿瘤有很大不同，可能需要采取不同的治疗方法。
• 这个大脑看起来很熟悉。 黑色素细胞 由于黑色素瘤与大脑起源于早期胚胎的同一部位，因此大脑可能是黑色素瘤生长的非常自然的环境。
• 通常，当患者首次出现症状时，他或她已经有多个病变，而不仅仅是一个。
• 脑转移瘤往往非常具有侵袭性，即使其体积稍微增大也会引起更多症状。
• 大脑有多种防御机制来减少有害物质的渗透。这种系统被称为血脑屏障，它也能阻止许多药物进入大脑。
• 治疗方案可能会损害周围的正常组织并对生活质量产生重大影响。

什么决定了脑转移瘤患者的治疗方案和预后？

患者和 癌症 会影响患者的预后以及是否适合接受治疗。以下因素与更好的结果相关 [3,4,5]：

• 低龄：60岁以下
• 脑转移瘤数量较少 vs. 较多：少于 3 个病灶
• 无颅外疾病（颅外是指颅骨以外存在疾病）
• 正常LDH 
• 高——大于 70——卡诺夫斯基体能状态 (KPS) 评分（卡诺夫斯基评估患者的功能状态）

诊断

许多患者在出现脑转移瘤时不会出现任何症状。但是，根据转移瘤的位置和大小，患者可能会出现头痛、恶心、呕吐、疲劳、虚弱或站立不稳等症状。患者还可能出现中风引起的症状，如面部下垂、言语不清，甚至癫痫发作。

如果您的医生怀疑黑色素瘤已扩散至大脑，他或她可能会建议进行一系列检查和治疗。

神经系统检查。神经系统检查可能包括检查视力、听力、平衡、协调、力量和反射等。一个或多个区域的困难可能提供有关大脑中可能受脑瘤影响的部分的线索。

成像测试. 磁共振成像（MRI） 通常用于帮助诊断脑转移瘤。在 MRI 检查期间，可能会通过手臂静脉注射染料。其他影像学检查可能包括计算机断层扫描 (CT)，但诊断的黄金标准是 MRI。

活检. 如果可疑 病变 如果发现转移性黑素瘤但诊断不明确，可以进行活检以获取组织样本进行评估。这些信息对于确定诊断、预后和指导治疗至关重要。然而，很多时候，如果患者已经确诊为 IV 期黑色素瘤，则可以通过影像诊断脑转移，无需活检即可确诊。

 

治疗选择

医生会与您讨论治疗方案。脑转移瘤的治疗方案取决于转移瘤的数量、大小和位置、颅外转移瘤（脑和脊髓以外的黑色素瘤）的存在、之前是否接受过黑色素瘤治疗、您的黑色素瘤是否已知有 BRAF 突变以及您的体能状态。治疗方案可能涉及单一方法或结合多种方法，但理想情况下，应由包括神经外科医生、 放射肿瘤学家以及黑色素瘤 医学肿瘤学家.

手术

手术 是治疗黑色素瘤脑转移瘤的标准疗法。对于黑色素瘤已得到控制且脑转移瘤数量有限的患者，该疗法具有治愈潜力。 

一般来说，手术只适用于转移瘤少于 3 个的患者，尤其是当转移瘤太大而无法通过局部治疗有效治疗时 放射治疗 （如下所述）或对于肿瘤有明显症状的患者，它也可以用于先前用放射治疗后重新生长的肿瘤或导致脑出血的肿瘤。

患有多个肿瘤或肿瘤位于大脑关键区域的患者通常不适合接受手术。

辐射：SRS

立体定向放射外科 （SRS）针对大脑中的某些部位。一种较新的类型， 伽玛刀，能够比以前的放射机更快地治疗转移瘤。与全脑放射治疗相比，它对正常脑组织造成损害并随后影响认知功能的风险明显较低。SRS 可以使一些患者长期控制脑转移瘤。

过去，SRS 仅用于治疗脑转移瘤数量不超过 3 个的患者；在一些机构，伽玛刀现在用于治疗更多数量的脑转移瘤。一般来说，它对直径小于 2 厘米的脑肿瘤最有效，但具体尺寸限制/指导方针可能因不同机构而异。它也可以在手术切除脑肿瘤后使用，以降低肿瘤风险 复发.

放射治疗：WBRT

全脑放射治疗 (WBRT) 可治疗可见的脑转移瘤以及太小而无法通过 MRI 或 CT 扫描识别的肿瘤细胞。WBRT 可能会减缓肿瘤的生长，但一般认为它不能治愈肿瘤。WBRT 对患有乳腺癌或肺癌等其他癌症的脑转移瘤患者效果更好，但对黑色素瘤的疗效较低。

WBRT 通常用于脑转移瘤过多而不适合进行手术或 SRS 治疗的患者、患有软脑膜疾病的患者或在之前接受 SRS 治疗后又长出多个肿瘤的患者。

WBRT 有显著损伤正常脑组织的风险，导致神经认知能力下降。新技术（海马保留放疗）和药物（美金刚）常用于降低 WBRT 对认知功能的影响。

类固醇

脑转移瘤可导致脑部肿胀，从而引发多种症状，包括头痛、恶心、呕吐和/或精神错乱。类固醇可以减轻脑部肿胀，因此常用于治疗脑转移瘤引起的症状。类固醇不会治疗或根除肿瘤本身。

类固醇可以降低 免疫疗法，并且它们会引起各种副作用（液体滞留、睡眠困难、精力过剩或增加）。对于需要使用类固醇来控制脑肿胀的患者，有充分的理由尝试找到能够成功控制肿胀的最低剂量。

对于长期服用类固醇（超过三至四周）的患者，突然停止类固醇治疗可能会很危险，因为长期治疗可能会抑制身体产生正常量类固醇的能力。对于这些患者，类固醇的用量会随着时间的推移逐渐减少（“逐渐减少”），以便身体恢复自身产生类固醇的能力。

免疫治疗

大多数 FDA 批准的基于检查点抑制剂的免疫疗法可以显著缩小黑色素瘤脑转移瘤。这些反应通常持续两年以上。已显示出这种益处的免疫疗法包括 耶沃伊, 奥普迪沃, 凯特鲁达 以及与 Yervoy 和 Opdivo 联合治疗。大多数脑转移瘤明显缩小的患者，其身体其他部位的肿瘤也会有类似的缩小或得到控制。

在针对不需要使用类固醇来控制脑肿胀和/或脑转移症状的患者的临床试验中，接受单药 Yervoy、单药 Opdivo 和单药 Keytruda 治疗的患者中约 20% 出现黑色素瘤脑转移瘤显著缩小，接受 Yervoy 和 Opdivo 联合免疫治疗的患者中超过 50% 出现黑色素瘤脑转移瘤显著缩小。

对于需要服用类固醇来控制脑肿胀或脑转移引起的其他症状的患者，免疫疗法可能不是最佳的初始治疗方法。临床试验表明，对于需要使用类固醇治疗的患者，使用 Yervoy（约 5%）和 Opdivo（约 5%）的肿瘤缩小率要低得多。据报道，使用类固醇的患者联合使用 Yervoy 和 Opdivo 进行免疫治疗的结果有限，反应率降低。

靶向治疗

FDA 批准了多种针对以下患者的靶向疗法： 转移性黑色素瘤 肿瘤中存在 BRAF 突变。 护理标准 针对此类患者的靶向治疗方案包括与 BRAF 抑制剂和 MEK 抑制剂联合治疗。已获批的三种联合方案是 塔菲拉尔 （达拉非尼）和 麦金主义者 （曲美替尼）； 泽尔博拉夫 （维莫非尼）和 星状 （考比替尼）；和 Braftovi（encorafenib）和 Mektovi（binimetinib）。

这些治疗方法不适用于肿瘤中没有 BRAF 突变的患者。

在第二阶段 临床试验 Tafinlar 和 Mekinist 联合用于治疗出现新发或正在生长的脑转移瘤的黑色素瘤患者，超过 50% 的患者脑转移瘤明显缩小，约 80% 的患者肿瘤生长速度至少减缓。该疗法可用于需要服用类固醇来控制脑肿胀和/或脑转移瘤症状的患者，并且效果显著。

尽管最初对大多数患者有效，但临床试验数据表明，大脑对靶向治疗的反应不如身体其他部位肿瘤对靶向治疗的反应持久（持续时间长）。 

化疗

替莫唑胺等药物 福莫司汀 能够进入脑组织，可用于治疗脑转移患者。这些疗法仅在少数（不到 10%）患者中实现了肿瘤的显著缩小，而且通常不持久或无法治愈。

支持性护理

当医生认为积极治疗弊大于利，或患者不愿意接受治疗时，就会使用支持性治疗。支持性治疗旨在减轻疼痛、精神错乱和/或癫痫发作，但不能减缓或消除肿瘤的生长。

类固醇是支持性治疗的一个例子，因为它们经常用于减少转移引起的脑肿胀，这可能有助于缓解疼痛、恶心和精神错乱的症状。其他药物可用于控制由脑转移引起的癫痫发作。

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治疗后康复

由于脑肿瘤可能发生在控制运动技能、语言、视觉和思维的大脑部位，因此康复可能是康复的必要部分。您的医生可能会向您推荐以下服务，它们可以帮助您：

• 物理疗法可以帮助您恢复失去的运动技能或肌肉力量。
• 职业治疗可以帮助您在患脑瘤或其他疾病后恢复正常的日常活动，包括工作。
• 如果您说话困难，语言治疗（语言病理学家）可以为您提供帮助。

应对和支持

应对脑转移需要接受癌症已经扩散到原发部位之外的事实，并忍受严峻的症状和副作用。医生会努力减轻您的疼痛并维持您的功能，以便您能够继续日常活动。

每个人都有自己应对脑转移瘤的方法。在找到最适合自己的方法之前，请考虑尝试以下方法：

• 充分了解脑转移瘤，以便做出治疗决定。向医生询问癌症的详细信息和治疗方案。
• 注意活动的潜在限制。如果您经常开车，请咨询医生您是否可以开车。您的决定可能取决于您的神经系统检查是否显示您的判断力和反应能力没有受到太大影响。
• 表达你的感受。寻找一种可以让你写下或讨论你的情绪的活动，例如写日记、与朋友或辅导员交谈或参加支持小组。联系我们的 社区参与总监 寻找您所在地区的支持团体。
• 回顾 AIM 幸存者 以及 姑息治疗 网页

关于脑转移瘤你需要问医生什么问题

准备一份问题清单可以帮助您充分利用与医生会面的时间。对于脑转移瘤，可以向医生询问的一些基本问题包括：

参考文献：

1. Zakrzewski J、Geraghty LN、Rose AE 等。《预测黑色素瘤脑转移发生和脑转移后生存的临床变量和原发性肿瘤特征》。《癌症》。2011；117：1711-1720。
2. Bedikian AY、Wei C、Detry M 等。晚期不可切除转移性黑色素瘤发生脑转移的预测因素。Am J Clin Oncol 2010。13 月 XNUMX 日。
3. Fife KM、Colman MH、Stevens GN、Firth IC、Moon D、Shannon KF 等。《黑色素瘤脑转移患者预后的决定因素》。《临床肿瘤学杂志》。2004；22：1293-1300。
4. Nieder C、Marienhagen K、Geinitz H、Grosu AL。目前的预后评分能否可靠地指导脑转移患者的治疗决策？ 恶性黑色素瘤?. J Can Res Ther [在线期刊] 2011 [2011 年 18 月 7 日引用]；47：51-2011。可从以下网址获取：http://www.cancerjournal.net/text.asp?7/1/47/80458/XNUMX
5. Sperduto PW、Chao ST、Sneed PK 等。新诊断脑转移瘤患者的诊断特异性预后因素、指标和治疗结果：对 4,259 名患者的多机构分析。Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010；77：655-61。