Resumen del tratamiento neoadyuvante con nivolumab e ipilimumab en el melanoma resecable en estadio III

Por Mandi Murph

El tratamiento para pacientes con melanoma en estadio III podría estar cambiando . Resultados recientes de ensayos clínicos muestran mejores resultados cuando se administra ipilimumab más nivolumab a pacientes con melanoma en estadio III antes de la extirpación quirúrgica del tumor . Administrar estos fármacos antes de la cirugía supondría un cambio importante en el orden del tratamiento para esta población de pacientes.

Por lo general, los pacientes con melanoma en estadio III resecable (es decir, que se puede extirpar mediante cirugía) comienzan el tratamiento con una cirugía para extirpar los ganglios linfáticos que contienen el melanoma. Tras la cirugía, muchos reciben inmunoterapia cada tres, cuatro o seis semanas durante un máximo de un año. Gran parte del cáncer se trata de esta manera: cirugía antes de la terapia farmacológica. Esto se conoce como " terapia adyuvante ".

Sin embargo, un ensayo clínico de fase 3 (NADINA), publicado en The New England Journal of Medicine y presentado en detalle en la sesión plenaria de la reunión de la ASCO de 2024, demostró que los pacientes con melanoma en estadio III que recibieron dos ciclos de ipilimumab más nivolumab antes de la cirugía obtuvieron mejores resultados que aquellos que primero se sometieron a cirugía y luego recibieron 12 ciclos de nivolumab. Estos resultados podrían revertir el orden del tratamiento para pacientes con melanoma en estadio III.

El tratamiento combinado de inmunoterapia antes de la cirugía resultó en una supervivencia libre de eventos del 83.7 %. El grupo que recibió 12 ciclos de nivolumab después de la cirugía tuvo una supervivencia libre de eventos del 57.2 %. La supervivencia libre de eventos se definió como el tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta la aparición de progresión a melanoma irresecable (es decir, que no se puede extirpar mediante cirugía) antes de la cirugía, recurrencia de la enfermedad (es decir, reaparición del melanoma) o muerte debido al melanoma o al tratamiento.

El cambio de régimen a dos ciclos de inmunoterapia combinada, seguidos de cirugía, aumentó la supervivencia libre de eventos y redujo el riesgo de recurrencia del melanoma en un 27 % durante los primeros 12 meses. Además, el 47.2 % de los pacientes presentó una respuesta patológica completa , lo que significa que el patólogo no detectó tumor al extirpar quirúrgicamente la masa restante y examinarla al microscopio. Estos resultados confirman los estudios previos de fase 1 y 2, que mostraron resultados similares.

Los médicos creen que la inmunoterapia combinada antes de la cirugía es más eficaz porque genera una respuesta inmunitaria más potente. Consideran que la presencia del tumor de melanoma contribuye a inducir una respuesta más diversa y potente entre las células inmunitarias que la que se puede obtener con solo células tumorales circulantes microscópicas, como ocurre en el tratamiento posoperatorio con inmunoterapia. Además, el ipilimumab puede ampliar la respuesta inmunitaria (permitiendo que reconozca y elimine una mayor variedad de células de melanoma) y se sabe que mejora la eficacia del nivolumab.

Los pacientes incluidos en el estudio presentaban ganglios linfáticos resecables y macroscópicos (palpables o visibles sin microscopio), derivados de melanoma cutáneo o acral en estadio III o de melanoma de origen desconocido. Además, presentaban al menos un ganglio linfático con melanoma y un máximo de tres metástasis en otros sitios.

El estudio tuvo limitaciones. Los pacientes que recibieron ipilimumab más nivolumab antes de la cirugía experimentaron tasas más altas de complicaciones graves (36.3%) en comparación con otros pacientes (23.6%). Los médicos dicen que esto enfatizó la necesidad de identificar qué pacientes obtendrán mejores resultados con una de estas secuencias en lugar de la otra. Gran parte de la investigación actual sobre inmunoterapia contra el cáncer se dirige a formas de identificar la mejor combinación entre pacientes y tratamiento para que se pueda optimizar el equilibrio entre beneficios y riesgos al elegir la mejor terapia.