¿Qué es la metástasis cerebral?

Las metástasis cerebrales, una forma específica del melanoma en estadio IV, son una de las complicaciones más comunes y difíciles de tratar del melanoma. Las metástasis cerebrales difieren del resto de metástasis en cuanto a factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. 

Hasta hace poco, las metástasis cerebrales del melanoma tenían un mal pronóstico, con una mediana de supervivencia global de unos cuatro o cinco meses, pero las mejoras en la radioterapia y las terapias sistémicas son prometedoras para esta difícil complicación, y algunos pacientes son curables. Históricamente, las personas con una única metástasis cerebral que se someten a un tratamiento eficaz tienen más posibilidades de sobrevivir a largo plazo que las personas con múltiples tumores metastásicos.

¿Quién está en riesgo?

Más del 60% de todos los pacientes con melanoma en estadio IV desarrollarán metástasis cerebrales en algún momento, pero ciertos factores aumentan el riesgo [1,2]:

  • El tumor primario estaba en la cabeza, el cuello, el tronco o el abdomen
  • El tumor primario era ulcerado, profundo o invasivo
  • La LDH está elevada en el momento del diagnóstico de un estadio III o IV no resecable 
  • La presencia de una mutaciónNRAS o BRAF
  • El melanoma se ha extendido a los órganos internos

¿Por qué es tan difícil tratar las metástasis cerebrales?

Hay varias razones posibles:

  • Cada vez hay más pruebas de que los tumores cerebrales son muy diferentes a los de otras partes del cuerpo y pueden necesitar un tratamiento diferente.
  • El cerebro nos resulta familiar. Los melanocitos surgen de la misma parte del embrión temprano que el cerebro, por lo que el cerebro podría ser un entorno muy natural para el crecimiento de los tumores de melanoma.
  • A menudo, cuando un paciente presenta los primeros síntomas, ya tiene múltiples lesiones, no sólo una.
  • Las metástasis cerebrales suelen ser muy agresivas e incluso un pequeño aumento de su tamaño puede provocar más síntomas.
  • El cerebro tiene muchas defensas para reducir la penetración de sustancias nocivas. Este sistema se llama barrera hematoencefálica, y también impide que muchos medicamentos entren en el cerebro.
  • Las opciones de tratamiento pueden dañar el tejido normal circundante y tener un impacto significativo en la calidad de vida.

¿Qué determina las opciones de tratamiento y el pronóstico de los pacientes con metástasis cerebrales?

Ciertas características tanto del paciente como del cáncer afectarán al pronóstico del paciente, así como a la posibilidad de recibir tratamiento. Los siguientes factores se asocian a mejores resultados [3,4,5]:

  • Menor edad: menos de 60 años
  • Menos o más metástasis cerebrales: menos de tres lesiones
  • No hay enfermedad extracraneal (extracraneal es la presencia de enfermedad fuera del cráneo)
  • LDH normal 
  • Puntuación de Karnofsky Performance Status (KPS) alta o superior a 70 (Karnofsky evalúa el estado funcional de un paciente)

Diagnóstico

Muchos pacientes no presentan ningún síntoma por la presencia de metástasis cerebrales. Sin embargo, en función de su localización y tamaño, los pacientes pueden experimentar dolores de cabeza, náuseas, vómitos, fatiga, debilidad o inestabilidad por la presencia de metástasis cerebrales. Los pacientes también pueden experimentar síntomas que se conocen como resultado de los accidentes cerebrovasculares, como caída facial, dificultad para hablar o incluso convulsiones.

Si su médico sospecha que el melanoma se ha extendido al cerebro, puede recomendarle una serie de pruebas y procedimientos.

Un examen neurológico. Un examen neurológico puede incluir, entre otras cosas, la comprobación de su visión, audición, equilibrio, coordinación, fuerza y reflejos. La dificultad en una o más áreas puede proporcionar pistas sobre la parte de su cerebro que podría estar afectada por un tumor cerebral.

Pruebas de imagen. La resonancia magnética (RM) se utiliza habitualmente para ayudar a diagnosticar las metástasis cerebrales. Se puede inyectar un tinte a través de una vena del brazo durante el estudio de RMN. Otras pruebas de imagen pueden incluir la tomografía computarizada (TC), pero el estándar de oro para el diagnóstico es la RMN.

Biopsia. Si se encuentra una lesión sospechosa pero el diagnóstico es incierto, se puede realizar una biopsia para obtener una muestra de tejido para su evaluación. Esta información es fundamental para establecer un diagnóstico, un pronóstico y para orientar el tratamiento. Sin embargo, a menudo, si un paciente ya tiene un diagnóstico de melanoma en estadio IV, las metástasis cerebrales se pueden diagnosticar mediante imágenes y no requerirán una biopsia para confirmarlas.

Opciones de tratamiento

Su médico analizará con usted un plan de tratamiento. Las opciones de tratamiento para las metástasis cerebrales están determinadas por el número de metástasis, su tamaño y localización, la presencia de metástasis extracraneales (melanoma fuera del cerebro y la médula espinal), cualquier tratamiento previo para el melanoma, si se sabe que su melanoma tiene una mutación BRAF y su estado de rendimiento. Los planes de tratamiento pueden incluir un único enfoque o combinar varios, pero lo ideal es que la decisión la tome un equipo de especialistas que incluya un neurocirujano, un oncólogo radioterápico y un oncólogo médico especializado en melanoma.

Cirugía

La cirugía es un tratamiento estándar para las metástasis cerebrales del melanoma. Es potencialmente curativa para los pacientes cuyo melanoma está controlado de otro modo y que tienen un número limitado de metástasis cerebrales. 

Por lo general, la cirugía se reserva para pacientes con menos de tres metástasis, especialmente si son demasiado grandes para ser tratadas eficazmente con radioterapia focal (descrita más adelante) o para pacientes que presentan síntomas importantes a causa del tumor También puede utilizarse para tumores que vuelven a crecer después de haber sido tratados previamente con radiación o que provocan hemorragias en el cerebro.

Los pacientes con muchos tumores, o con tumores en zonas críticas del cerebro, no suelen ser candidatos a la cirugía.

Radiación: SRS

Laradiocirugía estereotáctica (SRS) se dirige a determinados puntos del cerebro. Un tipo más reciente, el bisturí de rayos gamma, puede tratar las metástasis más rápidamente que las máquinas de radiación anteriores. En comparación con la radioterapia a todo el cerebro, tiene un riesgo significativamente menor de dañar el tejido cerebral normal y el consiguiente impacto en la función cognitiva. En algunos pacientes, la SRS puede dar lugar a un control a largo plazo de las metástasis cerebrales.

En el pasado, la SRS se reservaba para pacientes con tres o menos metástasis cerebrales; en algunas instituciones, el bisturí de rayos gamma se utiliza ahora para tratar un mayor número de metástasis cerebrales. Por lo general, es más eficaz para los tumores cerebrales de menos de dos centímetros de diámetro, pero los límites/directrices de tamaño específicos pueden variar entre las distintas instituciones. También puede utilizarse tras la extirpación quirúrgica de un tumor cerebral para reducir el riesgo de reaparición del tumor.

Radiación: WBRT

La radioterapia total del cerebro (WBRT) trata las metástasis cerebrales que se pueden ver, así como las células tumorales que son demasiado pequeñas para ser identificadas por resonancia magnética o tomografía computarizada. La WBRT puede ralentizar el crecimiento de los tumores, pero en general no se considera curativa. La WBRT funciona mejor en pacientes con metástasis cerebrales de otros tipos de cáncer, como el de mama o el de pulmón, pero su eficacia es menor en el caso del melanoma.

La WBRT se utiliza normalmente en pacientes que tienen demasiadas metástasis cerebrales para ser aptos para la cirugía o la SRS, en pacientes con enfermedad leptomeníngea o en pacientes a los que les crecen varios tumores después de haber sido tratados previamente con SRS.

La RTB tiene un riesgo significativo de causar daños en el tejido cerebral normal, lo que provoca un deterioro neurocognitivo. A menudo se utilizan nuevas técnicas (RT con preservación del hipocampo) y medicamentos (memantina) para reducir el impacto de la WBRT en la función cognitiva.

Esteroides

Las metástasis cerebrales pueden causar hinchazón en el cerebro, lo que puede dar lugar a diversos síntomas, como dolor de cabeza, náuseas, vómitos y/o confusión. Los esteroides pueden reducir la inflamación del cerebro y, por tanto, suelen utilizarse para tratar los síntomas causados por las metástasis cerebrales. Los esteroides no tratan ni erradican los tumores en sí.

Los esteroides pueden reducir la eficacia de la inmunoterapia y pueden provocar diversos efectos secundarios (retención de líquidos, dificultad para dormir, aumento o exceso de energía). En el caso de los pacientes que necesitan esteroides para controlar la inflamación del cerebro, hay buenas razones para tratar de encontrar la dosis más baja posible que tenga éxito en el control de la inflamación.

En el caso de los pacientes que han estado tomando esteroides durante un período prolongado (más de tres o cuatro semanas), puede ser peligroso interrumpir repentinamente el tratamiento con esteroides, ya que la capacidad del organismo de producir cantidades normales de esteroides puede verse suprimida por el tratamiento prolongado. En estos pacientes, los esteroides se reducen ("disminuyen") con el tiempo para permitir que el cuerpo recupere su capacidad de producir esteroides por sí mismo.

Inmunoterapia

La mayoría de las inmunoterapias basadas en inhibidores de puntos de control aprobadas por la FDA pueden lograr una reducción significativa de las metástasis cerebrales del melanoma. Estas respuestas suelen durar más de dos años. Las inmunoterapias que han demostrado este beneficio incluyen Yervoy, Opdivo, Keytruda y el tratamiento combinado con Yervoy y Opdivo. La mayoría de los pacientes que experimentan una reducción significativa de sus metástasis cerebrales también experimentan una reducción o control similar de los tumores que crecen en otras partes del cuerpo.

En los ensayos clínicos realizados en pacientes que no requerían esteroides para controlar la inflamación del cerebro y/o los síntomas de las metástasis cerebrales, se observó una reducción significativa de las metástasis cerebrales del melanoma en aproximadamente el 20% de los pacientes tratados con Yervoy como agente único, Opdivo como agente único y Keytruda como agente único, y en más del 50% de los pacientes tratados con inmunoterapia combinada con Yervoy y Opdivo.

La inmunoterapia puede no ser el mejor tratamiento inicial para los pacientes que necesitan tomar esteroides para controlar la inflamación del cerebro u otros síntomas causados por las metástasis cerebrales. Los ensayos clínicos han demostrado que, en el caso de los pacientes que necesitan tratamiento con esteroides, las tasas de reducción del tumor fueron mucho menores con Yervoy (aproximadamente un 5%) y con Opdivo (aproximadamente un 5%). Se ha informado de resultados limitados en pacientes que reciben esteroides en la inmunoterapia combinada con Yervoy y Opdivo que muestran tasas de respuesta reducidas.

Terapia dirigida

There are multiple FDA-approved targeted therapies for patients with metastatic melanoma with a BRAF mutation in their tumor. Standard of care targeted therapy regimens for such patients include combined treatment with a BRAF inhibitor and a MEK inhibitor. The three approved combination regimens are Tafinlar (dabrafenib) and Mekinist (trametinib); Zelboraf (vemurafenib) and Cotellic (cobimetinib); and Braftovi (encorafenib) and Mektovi (binimetinib).

Estos tratamientos NO deben utilizarse en pacientes que no tengan una mutación BRAF en su tumor.

En un ensayo clínico de fase II de Tafinlar y Mekinist en pacientes con melanoma con metástasis cerebrales nuevas o en crecimiento, más del 50% de los pacientes mostraron una reducción significativa de sus metástasis cerebrales, y aproximadamente el 80% de los pacientes lograron al menos ralentizar el crecimiento del tumor. El tratamiento puede utilizarse y ser eficaz en pacientes que necesitan tomar esteroides para controlar el edema cerebral y/o los síntomas de sus metástasis cerebrales.

Aunque inicialmente es eficaz en la mayoría de los pacientes, los datos de los ensayos clínicos sugieren que la respuesta a la terapia dirigida en el cerebro es menos duradera (de larga duración) que la respuesta a la terapia dirigida en los tumores de otras partes del cuerpo. 

Quimioterapia

Fármacos como el Temodar y la Fotemustina son capaces de penetrar en el tejido cerebral y pueden utilizarse para tratar a los pacientes con metástasis cerebrales. Estas terapias logran una reducción significativa del tumor sólo en una minoría (menos del 10%) de los pacientes, y generalmente no son duraderas ni curativas.

Cuidados de apoyo

Los cuidados de apoyo se utilizan cuando el médico considera que el tratamiento activo será más perjudicial que beneficioso, o si el paciente prefiere no ser tratado. Su objetivo es reducir el dolor, la confusión y/o las convulsiones, pero no frenar o eliminar el crecimiento de los tumores.

Los esteroides son un ejemplo de cuidados de apoyo, ya que se utilizan con frecuencia para reducir la inflamación del cerebro causada por las metástasis, lo que puede ayudar a aliviar los síntomas de dolor, náuseas y confusión. Se pueden utilizar otros medicamentos para controlar las convulsiones, que pueden ser causadas por las metástasis cerebrales.

Rehabilitación después del tratamiento

Dado que los tumores cerebrales pueden desarrollarse en partes del cerebro que controlan las habilidades motoras, el habla, la visión y el pensamiento, la rehabilitación puede ser una parte necesaria de la recuperación. Su médico puede remitirle a servicios que pueden ayudarle:

  • La fisioterapia puede ayudarle a recuperar las habilidades motoras o la fuerza muscular perdidas.
  • La terapia ocupacional puede ayudarle a retomar sus actividades diarias normales, incluido el trabajo, después de un tumor cerebral u otra enfermedad.
  • La logopedia (patólogos del habla) puede ayudarle si tiene dificultades para hablar.

Ayuda y apoyo

Enfrentarse a una metástasis cerebral implica aceptar la noticia de que el cáncer se ha extendido más allá de su emplazamiento original, así como soportar los difíciles síntomas y efectos secundarios. Su médico se esforzará por minimizar el dolor y mantener sus funciones para que pueda continuar con sus actividades diarias.

Cada persona encuentra su propia manera de enfrentarse a las metástasis cerebrales. Hasta que encuentres lo que mejor funciona para ti, considera la posibilidad de intentarlo:

  • Averigüe lo suficiente sobre la metástasis cerebral para tomar decisiones sobre su atención. Pregunte a su médico sobre los detalles de su cáncer y sus opciones de tratamiento.
  • Sea consciente de los posibles límites de las actividades. Hable con su médico sobre si puede conducir, si es algo que hace habitualmente. Su decisión puede depender de si su examen neurológico muestra que su juicio y sus reflejos no se han visto demasiado afectados.
  • Expresa tus sentimientos. Encuentre una actividad que le permita escribir o discutir sus emociones, como escribir en un diario, hablar con un amigo o consejero, o participar en un grupo de apoyo. Ponte en contacto con nuestro Director de Participación Comunitaria para encontrar grupos de apoyo en tu zona.
  • Revise las páginas de AIM sobre Supervivencia y Cuidados Paliativos

Qué preguntar a su médico sobre las metástasis cerebrales

Preparar una lista de preguntas puede ayudarle a aprovechar al máximo el tiempo con su médico. En el caso de las metástasis cerebrales, algunas preguntas básicas que debe hacer a su médico son:

Preguntas que debe hacer a su médico

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Referencias:

  1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. Clinical Variables and Primary Tumor Characteristics Predictive of the Development of Melanoma Brain Metastases and Post-Brain Metastases Survival. Cancer. 2011; 117:1711-1720.
  2. Bedikian AY, Wei C, Detry M, et al. Factores predictivos para el desarrollo de metástasis cerebral en el melanoma metastásico avanzado no resecable. Am J Clin Oncol 2010. Dec 13.
  3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. Determinantes del resultado en pacientes de melanoma con metástasis cerebrales. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
  4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. ¿Pueden las puntuaciones pronósticas actuales guiar de forma fiable las decisiones de tratamiento en pacientes con metástasis cerebrales de melanoma maligno? J Can Res Ther [serial online] 2011 [citado 2011 Aug 18];7:47-51. Disponible en: http://www.cancerjournal.net/text.asp?2011/7/1/47/80458
  5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Factores pronósticos específicos del diagnóstico, índices y resultados del tratamiento para pacientes con metástasis cerebrales recién diagnosticadas: A Multi-Institutional Analysis of 4,259 Patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655-61.