Metástases cerebrais

O que são metástases cerebrais?

Quem está em risco?

Mais de 60% de todos os pacientes com melanoma em estágio IV desenvolverão metástases cerebrais em algum momento, mas certos fatores aumentam o risco [1,2]:

• O primário tumor estava na cabeça, pescoço, tronco ou abdômen.
• O tumor primário era ulcerado, profundo ou invasivo.
• Os níveis de LDH estão elevados no diagnóstico de estágio III ou IV irressecável. 
• A presença de NRAS ou BRAF mutação
• O melanoma se espalhou para os órgãos internos.

Por que as metástases cerebrais são tão difíceis de tratar?

Existem vários motivos potenciais:

• Há cada vez mais evidências de que os tumores cerebrais são muito diferentes dos tumores em outras partes do corpo e podem precisar de tratamentos distintos.
• O cérebro me parece familiar. Melanócitos Os melanomas se originam da mesma parte do embrião inicial que o cérebro, portanto, o cérebro pode ser um ambiente muito natural para o crescimento desses tumores.
• Frequentemente, quando um paciente apresenta os primeiros sintomas, ele já possui múltiplas lesões, e não apenas uma.
• As metástases cerebrais tendem a ser muito agressivas e mesmo um pequeno aumento no seu tamanho pode causar mais sintomas.
• O cérebro possui muitas defesas para reduzir a penetração de substâncias nocivas. Esse sistema é chamado de barreira hematoencefálica e também impede que muitos medicamentos cheguem ao cérebro.
• As opções de tratamento podem danificar o tecido normal circundante e ter um impacto significativo na qualidade de vida.

O que determina as opções de tratamento e o prognóstico para pacientes com metástases cerebrais?

Certas características tanto do paciente quanto do câncer afetarão o prognóstico do paciente, bem como a elegibilidade para o tratamento. Os seguintes fatores estão associados a melhores resultados [3,4,5]:

• Idade mais jovem: menos de 60 anos
• Menos versus mais metástases cerebrais: menos de três lesões
• Ausência de doença extracraniana (extracraniana é a presença de doença fora do crânio).
• LDH normal 
• Alto — maior que 70 — Índice de Desempenho de Karnofsky (KPS) (o índice de Karnofsky avalia o estado funcional de um paciente)

Diagnóstico

Muitos pacientes não apresentam sintomas decorrentes da presença de metástases cerebrais. No entanto, dependendo da localização e do tamanho, os pacientes podem apresentar dores de cabeça, náuseas, vômitos, fadiga, fraqueza ou instabilidade. Também podem apresentar sintomas comuns de acidente vascular cerebral (AVC), como paralisia facial, fala arrastada ou até mesmo convulsões.

Se o seu médico suspeitar que o melanoma se espalhou para o cérebro, ele poderá recomendar uma série de exames e procedimentos.

Um exame neurológico pode incluir, entre outras coisas, a verificação da sua visão, audição, equilíbrio, coordenação, força e reflexos. Dificuldades em uma ou mais áreas podem fornecer pistas sobre a parte do seu cérebro que pode ser afetada por um tumor cerebral.

Exames de imagem . A ressonância magnética (RM) é comumente usada para auxiliar no diagnóstico de metástases cerebrais. Um contraste pode ser injetado em uma veia do seu braço durante o exame de RM. Outros exames de imagem podem incluir a tomografia computadorizada (TC), mas o padrão ouro para o diagnóstico é a RM.

Biópsia . Se uma lesão suspeita for encontrada, mas o diagnóstico for incerto, uma biópsia pode ser realizada para obter uma amostra de tecido para avaliação. Essa informação é crucial para estabelecer um diagnóstico, um prognóstico e orientar o tratamento. Muitas vezes, porém, se um paciente já possui um diagnóstico de melanoma em estágio IV, as metástases cerebrais podem ser diagnosticadas por exames de imagem e não exigem biópsia para confirmação.

 

Opções de tratamento

Seu médico discutirá um plano de tratamento com você. As opções de tratamento para metástases cerebrais são determinadas pelo número de metástases, seu tamanho e localização, a presença de metástases extracranianas (melanoma fora do cérebro e da medula espinhal), qualquer tratamento prévio para melanoma, se o seu melanoma apresenta mutação BRAF e seu estado geral de saúde. Os planos de tratamento podem envolver uma única abordagem ou combinar várias abordagens, mas o ideal é que a decisão seja tomada por uma equipe de especialistas, incluindo um neurocirurgião, um radiooncologista e um oncologista clínico especializado em melanoma.

Cirurgia

A cirurgia é um tratamento padrão para metástases cerebrais de melanoma. Ela tem potencial curativo para pacientes cujo melanoma está controlado e que apresentam um número limitado de metástases cerebrais.

Geralmente, a cirurgia é reservada para pacientes com menos de três metástases, principalmente se forem grandes demais para serem tratadas eficazmente com radioterapia focal (descrita abaixo) ou para pacientes que apresentam sintomas significativos decorrentes do tumor. Também pode ser utilizada para tumores que voltam a crescer após terem sido tratados anteriormente com radiação ou que estejam causando sangramento no cérebro.

Pacientes com múltiplos tumores, ou tumores em áreas críticas do cérebro, geralmente não são candidatos à cirurgia.

Radiação: SRS

A radiocirurgia estereotáxica (RCE) tem como alvo áreas específicas do cérebro. Um tipo mais recente, o Gamma Knife , é capaz de tratar metástases mais rapidamente do que os equipamentos de radioterapia anteriores. Comparada à radioterapia de todo o cérebro, apresenta um risco significativamente menor de danos ao tecido cerebral normal e consequente impacto na função cognitiva. A RCE pode resultar no controle a longo prazo de metástases cerebrais em alguns pacientes.

No passado, a radiocirurgia estereotáxica (RCE) era reservada para pacientes com três ou menos metástases cerebrais; em algumas instituições, o Gamma Knife está sendo usado atualmente para tratar um número maior de metástases cerebrais. Geralmente, é mais eficaz para tumores cerebrais com menos de dois centímetros de diâmetro, mas os limites/diretrizes de tamanho específicos podem variar entre as diferentes instituições. Também pode ser usado após a remoção cirúrgica de um tumor cerebral para reduzir o risco de recorrência tumoral.

Radiação: WBRT

A radioterapia de todo o cérebro (WBRT, na sigla em inglês) trata metástases cerebrais visíveis, bem como células tumorais muito pequenas para serem identificadas por ressonância magnética ou tomografia computadorizada. A WBRT provavelmente retarda o crescimento dos tumores, mas geralmente não é considerada curativa. A WBRT apresenta melhores resultados em pacientes com metástases cerebrais de outros tipos de câncer, como câncer de mama ou de pulmão, mas tem menor eficácia no melanoma.

A radioterapia de todo o cérebro (WBRT) é normalmente utilizada em pacientes que apresentam metástases cerebrais em número excessivo, o que os torna inelegíveis para cirurgia ou radiocirurgia estereotáxica (SRS), em pacientes com doença leptomeníngea ou em pacientes cujos tumores continuam a crescer após terem sido previamente tratados com SRS.

A radioterapia de todo o cérebro (WBRT) apresenta um risco significativo de causar danos ao tecido cerebral normal, resultando em declínio neurocognitivo. Novas técnicas (radioterapia com preservação do hipocampo) e medicamentos (memantina) são frequentemente utilizados para reduzir o impacto da WBRT na função cognitiva.

Esteróides

Metástases cerebrais podem causar inchaço no cérebro, o que pode resultar em uma variedade de sintomas, incluindo dor de cabeça, náusea, vômito e/ou confusão. Os esteroides podem reduzir o inchaço no cérebro e, portanto, são frequentemente usados ​​para tratar os sintomas causados ​​por metástases cerebrais. Os esteroides não tratam nem erradicam os tumores em si.

Os esteroides podem reduzir a eficácia da imunoterapia e causar diversos efeitos colaterais (retenção de líquidos, dificuldade para dormir, aumento ou excesso de energia). Para pacientes que precisam de esteroides para controlar o inchaço cerebral, existem bons motivos para buscar a menor dose possível que seja eficaz no controle do edema.

Para pacientes que fazem uso de esteroides por um período prolongado (mais de três a quatro semanas), interromper o tratamento repentinamente pode ser perigoso, pois a capacidade do organismo de produzir quantidades normais de esteroides pode ser suprimida pelo tratamento prolongado. Nesses casos, a dose de esteroides é reduzida gradualmente ao longo do tempo para permitir que o corpo recupere sua capacidade de produzi-los.

imunoterapia

A maioria das imunoterapias baseadas em inibidores de checkpoint aprovadas pelo FDA consegue reduzir significativamente as metástases cerebrais do melanoma. Essas respostas costumam durar mais de dois anos. Imunoterapias que demonstraram esse benefício incluem Yervoy , Opdivo , Keytruda e o tratamento combinado com Yervoy e Opdivo. A maioria dos pacientes que apresentam redução significativa das metástases cerebrais também apresenta redução ou controle semelhante dos tumores que crescem em outras partes do corpo.

Em ensaios clínicos com pacientes que não necessitavam de esteroides para controlar o inchaço cerebral e/ou os sintomas de metástases cerebrais, observou-se uma redução significativa das metástases cerebrais de melanoma em aproximadamente 20% dos pacientes tratados com Yervoy em monoterapia, Opdivo em monoterapia e Keytruda em monoterapia, e em mais de 50% dos pacientes tratados com imunoterapia combinada com Yervoy e Opdivo.

A imunoterapia pode não ser o melhor tratamento inicial para pacientes que precisam tomar corticosteroides para controlar o inchaço cerebral ou outros sintomas causados ​​por metástases cerebrais. Ensaios clínicos demonstraram que, para pacientes que necessitam de tratamento com corticosteroides, as taxas de redução tumoral foram muito menores com Yervoy (aproximadamente 5%) e com Opdivo (aproximadamente 5%). Resultados limitados em pacientes em uso de corticosteroides foram relatados com a imunoterapia combinada com Yervoy e Opdivo, mostrando taxas de resposta reduzidas.

Terapia direcionada

Existem diversas terapias-alvo aprovadas pela FDA para pacientes com melanoma metastático com mutação BRAF no tumor. Os regimes de terapia-alvo padrão para esses pacientes incluem o tratamento combinado com um inibidor de BRAF e um inibidor de MEK. Os três regimes de combinação aprovados são Tafinlar (dabrafenibe) e Mekinist (trametinibe); Zelboraf (vemurafenibe) e Cotellic (cobimetinibe); e Braftovi (encorafenibe) e Mektovi (binimetinibe).

Esses tratamentos NÃO devem ser usados ​​em pacientes que não apresentam mutação BRAF em seu tumor.

Em um ensaio clínico de fase II com Tafinlar e Mekinist em pacientes com melanoma com metástases cerebrais novas ou em crescimento, mais de 50% dos pacientes apresentaram redução significativa das metástases cerebrais e aproximadamente 80% dos pacientes obtiveram pelo menos uma desaceleração do crescimento tumoral. O tratamento pode ser utilizado e ser eficaz em pacientes que necessitam de corticosteroides para controlar o edema cerebral e/ou os sintomas decorrentes das metástases cerebrais.

Embora inicialmente eficaz na maioria dos pacientes, dados de ensaios clínicos sugerem que a resposta à terapia direcionada no cérebro é menos duradoura do que a resposta à terapia direcionada em tumores em outras partes do corpo. 

Quimioterapia

Medicamentos como Temodar e Fotemustina conseguem penetrar no tecido cerebral e podem ser usados ​​para tratar pacientes com metástases cerebrais. Essas terapias alcançam redução significativa do tumor em apenas uma minoria (menos de 10%) dos pacientes e, geralmente, não são duradouras nem curativas.

Cuidados de suporte

Os cuidados paliativos são utilizados quando o médico considera que o tratamento ativo trará mais malefícios do que benefícios, ou se o paciente preferir não ser tratado. O objetivo é reduzir a dor, a confusão mental e/ou as convulsões, mas não retardar ou eliminar o crescimento dos tumores.

Os esteroides são um exemplo de tratamento de suporte, pois são frequentemente usados ​​para reduzir o inchaço no cérebro causado por metástases, o que pode ajudar a aliviar sintomas como dor, náusea e confusão. Outros medicamentos podem ser usados ​​para controlar convulsões, que podem ser causadas por metástases cerebrais.

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Reabilitação após o tratamento

Como os tumores cerebrais podem se desenvolver em partes do cérebro que controlam as habilidades motoras, a fala, a visão e o pensamento, a reabilitação pode ser uma parte necessária da recuperação. Seu médico pode encaminhá-lo a serviços que podem ajudá-lo:

• A fisioterapia pode ajudar você a recuperar habilidades motoras ou força muscular perdidas.
• A terapia ocupacional pode ajudá-lo(a) a retomar suas atividades diárias normais, incluindo o trabalho, após um tumor cerebral ou outra doença.
• A terapia da fala (fonoaudiólogos) pode ajudar se você tiver dificuldade para falar.

Coping e Suporte

Lidar com metástase cerebral envolve aceitar a notícia de que seu câncer se espalhou para além do local original, além de suportar sintomas e efeitos colaterais desafiadores. Seu médico trabalhará para minimizar sua dor e manter suas funções para que você possa continuar suas atividades diárias.

Cada pessoa encontra sua própria maneira de lidar com metástases cerebrais. Até que você encontre o que funciona melhor para você, considere tentar:

• Informe-se o suficiente sobre metástase cerebral para tomar decisões sobre o seu tratamento. Pergunte ao seu médico sobre os detalhes do seu câncer e as opções de tratamento disponíveis.
• Esteja ciente das possíveis limitações de atividades. Converse com seu médico sobre a possibilidade de dirigir, caso você dirija regularmente. Sua decisão pode depender de o exame neurológico mostrar que seu julgamento e reflexos não foram afetados de forma significativa.
• Expresse seus sentimentos. Encontre uma atividade que lhe permita escrever ou discutir suas emoções, como escrever em um diário, conversar com um amigo ou terapeuta, ou participar de um grupo de apoio. Entre em contato conosco. Diretor de Engajamento Comunitário Para encontrar grupos de apoio na sua área.
• Analise os dados da AIM Sobrevivência e Cuidado paliativo páginas

O que perguntar ao seu médico sobre metástases cerebrais

Preparar uma lista de perguntas pode ajudá-lo a aproveitar ao máximo o tempo com seu médico. Para metástases cerebrais, algumas perguntas básicas a fazer ao seu médico incluem:

Referências:

1. Zakrzewski J, Geraghty LN, Rose AE, et al. Variáveis ​​clínicas e características do tumor primário preditivas do desenvolvimento de metástases cerebrais de melanoma e da sobrevida pós-metástases cerebrais. Cancer. 2011; 117:1711-1720.
2. Bedikian AY, Wei C, Detry M, et al. Fatores preditivos para o desenvolvimento de metástases cerebrais em melanoma metastático avançado irressecável. Am J Clin Oncol 2010. 13 de dezembro.
3. Fife KM, Colman MH, Stevens GN, Firth IC, Moon D, Shannon KF, et al. Determinantes do prognóstico em pacientes com melanoma com metástases cerebrais. J Clin Oncol. 2004;22:1293-1300.
4. Nieder C, Marienhagen K, Geinitz H, Grosu AL. Os escores prognósticos atuais podem orientar de forma confiável as decisões de tratamento em pacientes com metástases cerebrais? Melanoma maligno?. J Can Res Ther [serial online] 2011 [citado em 18 de agosto de 2011];7:47-51. Disponível em: http://www.cancerjournal.net/text.asp?2011/7/1/47/80458
5. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Fatores prognósticos específicos do diagnóstico, índices e resultados do tratamento para pacientes com metástases cerebrais recém-diagnosticadas: uma análise multi-institucional de 4,259 pacientes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655-61.