Etapa IV

¿Qué es el melanoma en estadio IV?

El melanoma en estadio IV se ha diseminado más allá del sitio original del tumor y de los ganglios linfáticos regionales a zonas más distantes del cuerpo. Los sitios de metástasis más comunes para el melanoma en estadio IV son la piel y los ganglios linfáticos distantes , seguidos de los pulmones, el hígado, el cerebro, los huesos y/o los intestinos. El nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) en suero puede estar elevado o no. El nivel de LDH es un indicador importante, ya que suele indicar la carga tumoral total y posiblemente la agresividad del tumor; en otras palabras, suele indicar la cantidad de cáncer en el cuerpo.

• El melanoma en estadio IV se define por la propagación más allá de los ganglios linfáticos regionales a sitios distantes.
• Distinciones importantes dentro del Estadio IV: Ubicación de las diferentes metástasis, número y tamaño de los tumores y nivel de LDH

 

Características del melanoma en estadio IV

El melanoma en estadio IV se define por tres características principales:

• Localización de metástasis a distancia
• Número y tamaño de los tumores
• nivel de LDH

 

Subgrupos del melanoma en estadio IV

No existen subgrupos del melanoma en estadio IV. Sin embargo, en el sistema TNM (que determina el estadio), las categorías M y las subcategorías son útiles para comprender la variación de la enfermedad en estadio IV. (“M” significa metástasis).

Las categorías y subcategorías M se basan en la ubicación de las metástasis y el nivel de LDH. Un nivel más alto de LDH generalmente se correlaciona con una mayor carga tumoral. Los detalles sobre el tumor primario, como el grosor y la ulceración , ya no son relevantes.

• M1a: el tumor ha hecho metástasis en piel distante, tejido blando, incluido el músculo, y/o ganglios linfáticos distantes.
  • M1a(0): LDH no elevada
  • M1a(1): LDH elevada
• M1b: el tumor ha hecho metástasis en los pulmones (con o sin sitios de enfermedad M1a)
  • M1b(0): LDH no elevada
  • M1b(1): LDH elevada
• M1c: el tumor ha hecho metástasis en órganos internos (con o sin sitios de enfermedad M1a o M1b)
  • M1c(0): LDH no elevada
  • M1c(1): LDH elevada
• M1d: el tumor ha hecho metástasis en el sistema nervioso central (con o sin sitios de enfermedad M1a, M1b o M1c)
  • M1d(0): LDH no elevada
  • M1d(1): LDH elevada

 

Datos de supervivencia en la etapa IV

En 2009, las estimaciones de supervivencia a un año para pacientes diagnosticados con enfermedad metastásica antes de las terapias inmunológicas y dirigidas modernas fueron las siguientes:

Piel, tejido blando y/o ganglios linfáticos distantes: 62 %

Pulmón- 53%

Otros sitios viscerales- 33% (1)

Ahora, contamos con datos de 5 años que demuestran una tasa de supervivencia del 52 % a los 5 años con la combinación de Yervoy / Opdivo , del 44 % con Opdivo en monoterapia y del 26 % con Yervoy en monoterapia.(2) La mediana para los subgrupos de localización de la enfermedad no se alcanzó en el momento de la publicación. La terapia dirigida con inhibición de Tafinlar / Mekinist también ha demostrado una tasa de supervivencia del 34 % a los 5 años.(3)

 

¿Por qué las metástasis cerebrales son diferentes?

Si bien las metástasis cerebrales forman parte del estadio IV, los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento difieren de otros tipos de metástasis y conllevan un peor pronóstico . Obtenga más información sobre las metástasis cerebrales.

 

Por qué son importantes los niveles de LDH

En comparación con la supervivencia de los pacientes con niveles normales de LDH, los pacientes con niveles altos de LDH tienen una supervivencia general significativamente peor.

 

Tratamiento del melanoma en estadio IV

Si su diagnóstico se encuentra en una etapa temprana, su tratamiento habrá incluido una escisión local amplia y posiblemente una biopsia del ganglio linfático centinela , entre otros tratamientos.

Para la etapa IV en particular, los tratamientos incluyen cirugía , terapias sistémicas, radioterapia y ensayos clínicos. La FDA ha aprobado varios fármacos nuevos que han demostrado mejorar la supervivencia. Muchos tratamientos experimentales también están en investigación y podrían estar disponibles mediante la participación en un ensayo clínico.

 

La cirugía

Se puede realizar una cirugía para extirpar tumores cancerosos o ganglios linfáticos que hayan hecho metástasis en otras partes del cuerpo, si son pocos y/o causan síntomas. Las opciones quirúrgicas suelen ser limitadas para pacientes con melanoma metastásico y deben considerarse cuidadosamente en el contexto de la evolución general de la enfermedad.

Aprenda más sobre Cirugía

Terapias sistémicas

Se recomienda el tratamiento farmacológico para el melanoma en estadio IV. Solo uno de los fármacos aprobados por la FDA para el melanoma metastásico se administra localmente a lesiones específicas (T-VEC), mientras que los demás tratamientos son terapias sistémicas que se administran a través del torrente sanguíneo para alcanzar y destruir las células de melanoma en el organismo. Los tratamientos se pueden clasificar en inmunoterapias, terapias dirigidas y quimioterapia . A continuación, se presentan los tratamientos aprobados por la FDA para el melanoma en estadio IV, aunque algunos se utilizan con poca frecuencia.

INMUNOTERAPIAS DE AGENTE ÚNICO

Amtagvi (lifileucel)
imligico (talimogén laherparepvec “T-Vec”)
Keytruda (pembrolizumab)
Opdivo (nivolumab)
Proleucina / IL-2 (interleucina-2)
Yervoy (ipilimumab)

TERAPIAS DIRIGIDAS CON UN SOLO AGENTE

Mekinist (trametinib)
Tafinlar (dabrafenib)
zelboraf (vemurafenib)

TERAPIAS COMBINADAS

Braktovi (encorafenib) y Mektovi (binimetinib)
Cotellic (cobimetinib) y Zelboraf (vemurafenib)
Opdivo (nivolumab) y Yervoy (ipilimumab)
Opdualag (nivolumab y relatlimab-rmbw)
Tafinlar (dabrafenib) y Mekinist (trametinib)
Tecentriq (atezolizumab) más Cotellic (cobimetinib) y Zelboraf® (vemurafenib)

QUIMIOTERAPIA

DTIC (dacarbazina)

 

Radioterapia

La radiación se utiliza en algunas situaciones para retardar el crecimiento de un tumor o reducir el tamaño de un tumor en órganos en los que la cirugía no es posible o no se recomienda. También se utiliza para aliviar los síntomas causados ​​por tumores, como en el cerebro o los huesos.

Obtenga más información sobre la radioterapia

Ensayos clínicos

Los ensayos clínicos son estudios de investigación para evaluar nuevas terapias y mejorar la atención del cáncer. Estos estudios son responsables de la mayoría de los avances en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. Estos estudios ofrecen acceso a terapias novedosas y prometedoras que aún no están disponibles fuera de los ensayos clínicos porque aún están en fase de investigación. Es posible que usted sea elegible para participar en un ensayo clínico.

Actualmente se están probando varios tratamientos experimentales en ensayos clínicos.

• Inmunoterapias: diseñadas para potenciar la respuesta inmunitaria del cuerpo a los tumores. Las terapias investigadas en ensayos clínicos buscan estimular el sistema inmunitario con el objetivo de lograr mayor eficacia o menor toxicidad que los tratamientos actualmente disponibles. Los ensayos investigan agentes involucrados en la preparación y activación del sistema inmunitario, la infiltración de células T en los tumores, T (SCD por sus siglas en inglés), reconocimiento de células cancerosas y mejora la eliminación de células cancerosas por parte de células T.
• Terapias dirigidas: diseñadas para inhibir mutaciones y vías que promueven el crecimiento y la supervivencia de las células tumorales. Algunos ensayos clínicos están diseñados para pacientes con mutaciones específicas en sus tumores (por ejemplo, BRAF) y, por lo tanto, requieren pruebas para determinar si los pacientes son aptos para una terapia determinada.
• Vacunas: desarrolladas para atacar una enfermedad común La proteína, Se encuentra en el melanoma o, a veces, se personaliza en proteínas específicas del tumor de un paciente.
• Transferencia de células adoptivas [ACT]: la transferencia de células inmunes cultivadas y estimuladas a partir del tumor de un paciente, a menudo denominadas linfocitos infiltrantes de tumores [TIL], aunque la ACT también puede utilizar células modificadas genéticamente y no necesariamente derivadas de los TIL específicos de un paciente.
• Quimioterapia
• Combinaciones: ensayos para combinar diferentes tratamientos sistémicos, así como ensayos para probar si la combinación de tratamientos sistémicos con cirugía, radiación y otras terapias puede mejorar los resultados en los pacientes.

Además de realizar ensayos clínicos para comprobar la seguridad y eficacia de nuevos tratamientos, muchos investigadores también están trabajando para determinar por qué las terapias funcionan en algunos pacientes pero no en otros, así como por qué a veces dejan de funcionar después del éxito inicial. Esta investigación depende de la participación de los pacientes en ensayos clínicos y, a veces, en estudios paralelos que permiten a los investigadores analizar muestras de sangre, tejido tumoral u otros materiales. Los ensayos clínicos tienen el potencial de ayudar a los pacientes que actualmente tienen melanoma, pero igualmente importante, tienen el potencial de ayudar a los pacientes con melanoma en el futuro. Proporcionan a los pacientes incluso más opciones que las terapias existentes en la actualidad y, en general, están muy bien pensados ​​y regulados por la IRB y la FDA para garantizar que se minimicen los riesgos y se maximicen los beneficios para los pacientes.

Obtenga más información sobre los ensayos clínicos

Si usted o un ser querido ha sido diagnosticado con melanoma en estadio IV o está siendo evaluado para esta enfermedad, esta publicación está diseñada para ayudarle a usted y a su equipo de oncología a evaluar las opciones de tratamiento e identificar los diferentes factores a considerar al decidir su plan de tratamiento. Con esta guía, usted y su equipo podrán sopesar las opciones para tomar la decisión más adecuada.

Qué preguntarle a su médico sobre el melanoma en estadio IV

Cuando su médico le dice que tiene melanoma en etapa IV, puede sentirse atemorizado y abrumado. Pero es importante que aproveche el tiempo que pase con todos sus médicos para aprender todo lo que pueda sobre su cáncer. Sus médicos le brindarán información importante sobre su diagnóstico, pronóstico y opciones de tratamiento.

A menudo resulta útil llevar a un amigo o familiar a las citas médicas. Esta persona puede brindar apoyo moral, hacer preguntas y tomar notas.

Las siguientes preguntas son algunas que quizás quieras hacerle a tus médicos. Algunas son para tu oncólogo médico , otras para tu oncólogo quirúrgico y otras para tu dermatólogo . Recuerda que siempre puedes pedirle a tu médico que repita o aclare algo que te haya dicho para que lo entiendas mejor. Te puede resultar útil imprimir estas preguntas y llevarlas a tu próxima cita.

Referencias:

[1]Balch CM, et al. Versión final del melanoma del AJCC de 2009 puesta en escena y clasificación. Journal of Clinical Oncology: Revista oficial de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. [Internet] 2009 de noviembre de 16 [citado el 2020 de junio de 24]; vol. 27,36 (2009): 6199-206. DOI:10.1200/JCO.2009.23.4799
[2]Larkin J, et al. Supervivencia a cinco años con nivolumab e ipilimumab combinados en Melanomas avanzados. N Engl J Med 2019 [Internet]. 2019 de octubre de 17 [citado el 2020 de junio de 24]; 381:1535-1546. DOI: 10.1056/NEJMoa1910836
[3]Robert C, et al. Resultados a cinco años con dabrafenib más trametinib en melanoma metastásico. N Engl J Med 2019 [Internet]. 2019 de agosto de 15 [citado el 2020 de junio de 24]; 381:626-636. DOI: 10.1056/NEJMoa1904059