Dieta y terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario para el melanoma
La dieta influye en el éxito del tratamiento del melanoma con inhibidores de puntos de control inmunitario.
En los últimos 15 años, la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) para el melanoma ha dado lugar a mejoras drásticas en la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global de los pacientes, con hasta un 43 % de los pacientes que sobreviven 10 años después del inicio del tratamiento.<sup> 1 </sup> Sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden a los inhibidores de puntos de control inmunitario.<sup> 2</sup> Es nuestra responsabilidad intentar averiguar por qué tantos no responden y cambiar este resultado.
Investigaciones recientes han revelado un hecho quizás sorprendente: la dieta influye en el éxito del tratamiento del melanoma con inhibidores de puntos de control inmunitarios. Si bien sabemos desde hace tiempo que una dieta saludable es beneficiosa para la salud en general, la idea de que la dieta pueda influir en los resultados del tratamiento puede resultar sorprendente para muchos. Estudios recientes sugieren qué alimentos son beneficiosos e ingeribles para los pacientes con melanoma que reciben inmunoterapia.
Nota: al hablar de inmunoterapia para pacientes con melanoma, los inhibidores de puntos de control inmunitario, ya sea ipilimumab ( Yervoy ), nivolumab ( Opdivo ) o pembrolizumab ( Keytruda ), son los fármacos que componen los regímenes. El tratamiento estándar suele consistir en una combinación de nivolumab e ipilimumab, aunque también puede administrarse pembrolizumab.
Promueva un microbioma intestinal saludable con una dieta rica en fibra
Un microbioma intestinal saludable —compuesto por bacterias, hongos y todos sus subproductos secretados— influye positivamente en la respuesta de las personas con melanoma a los inhibidores de puntos de control inmunitarios. ¿Pero por qué? Parece que algunos microbios beneficiosos, que residen en el intestino y el tumor , mejoran el funcionamiento del sistema inmunitario, lo que potencia los resultados del tratamiento. 3
El efecto contrario en la salud también se produce si el intestino o cualquier otra parte del cuerpo presenta una cantidad excesiva de bacterias patógenas o dañinas. Una persona con un exceso de bacterias patógenas no solo puede enfermarse a causa de una infección, sino que su presencia también puede afectar el tratamiento. Por ejemplo, cuanto mayor sea la cantidad de microbios patógenos en el organismo, mayor será la frecuencia de efectos secundarios en los pacientes, lo que sugiere que estos microbios desempeñan un papel en el desarrollo de complicaciones indeseadas. 4
Aunque no todas las bacterias del microbioma intestinal son beneficiosas, en pacientes con melanoma, ciertos tipos son útiles para responder a los inhibidores de puntos de control inmunitarios. Específicamente, se encontró un enriquecimiento de las siguientes especies bacterianas beneficiosas en el intestino de los pacientes con melanoma que respondieron al tratamiento: Akkermansia muciniphila, Bacteroides caccae, Bacteroides stercoris, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium pseudocatenulatum, Faecalibacterium prausnitzii y Ruminococcus. 4-7 Se sabía previamente que algunas de estas especies bacterianas intestinales ayudaban a la digestión y afectaban positivamente la salud intestinal al reducir la inflamación.
¿Cómo pueden los pacientes diagnosticados con melanoma mantener un microbioma saludable? Las investigaciones sugieren fomentar el crecimiento de diversas bacterias beneficiosas en el intestino y preservar las bacterias buenas que ya tenemos. Por ahora, consumir dietas ricas en fibra favorecerá la presencia de bacterias beneficiosas en el intestino. Numerosos ensayos clínicos están explorando otras formas seguras de lograrlo, como el trasplante de bacterias fecales de supervivientes de melanoma que respondieron bien a los inhibidores de puntos de control inmunitarios y la introducción de productos bacterianos vivos en el intestino. 8
Los importantes beneficios de una dieta rica en fibra para pacientes con melanoma
Es habitual recomendar la inclusión de alimentos ricos en fibra, como legumbres, frutas, cereales, frutos secos y verduras. Sin embargo, nuevas investigaciones respaldan beneficios adicionales y sumamente importantes para los pacientes con melanoma sometidos a inmunoterapia que consumen suficientes alimentos ricos en fibra.
Entre los pacientes con melanoma que seguían una dieta rica en fibra, los resultados de un estudio mostraron que no se alcanzó la mediana de supervivencia libre de progresión, lo que significa que estaban vivos sin progresión del cáncer al final del estudio. En el mismo estudio, los pacientes con una ingesta insuficiente de fibra dietética tuvieron una mediana de supervivencia libre de progresión de 13 meses. Curiosamente, cada aumento de 5 g en la ingesta diaria de fibra provocó una disminución en la progresión del cáncer o la muerte.⁹ En otras palabras, el estudio demostró que la fibra dietética aumentó la probabilidad de supervivencia en pacientes con melanoma.
Otro estudio, un estudio DIET de fase 2, doble ciego y controlado aleatorizado, incluyó a 28 pacientes con melanoma metastásico que recibieron una dieta rica en fibra (50 g/día) como parte del régimen de tratamiento y 15 pacientes con melanoma metastásico que recibieron una cantidad más estándar (20 g) de fibra al día. 10-13 El cambio dietético se produjo junto con el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitarios. Los participantes del ensayo recibieron terapia estándar (ipi/nivo o pembro) combinada con comidas preparadas ricas en fibra o comidas estándar durante 11 semanas. Los resultados mostraron que aumentar la ingesta de fibra fue seguro y bien tolerado, y que los pacientes que aumentaron su ingesta de fibra tuvieron una respuesta numéricamente mayor a la inmunoterapia.
Otros ensayos clínicos están reclutando pacientes con melanoma para intervenciones con dietas ricas en fibra, lo que sugiere que se obtendrán más datos próximamente.
Ejemplo de plan de alimentación rico en fibra de 5 días
Planificación de un menú para una persona con cáncer que aporta aproximadamente 2,000 calorías diarias, incluye unos 50 gramos de fibra al día y aproximadamente el 30 % de sus calorías proviene de grasas. El menú se centra en alimentos integrales de origen vegetal ricos en fibra, proteínas magras y grasas saludables, siguiendo las pautas de nutrición para personas con cáncer.
Al comenzar una dieta rica en fibra, incorpórela gradualmente y aumente gradualmente hasta 50 g diarios. De lo contrario, puede causar hinchazón dolorosa y gases.
Lo siguiente se pretende como ideas para incorporar a tus preferencias para lograr aumentar la fibra en tu dieta.
Día 1
Fibra diaria total: 50.5 (g)
| Desayuno | Snack | Almuerzo | Snack | Cena |
|---|---|---|---|---|
| Fibra = (g) 4 (g) • Avena (instantáneo 1 taza) 3 (g)• Semillas de lino (1 cucharadas) 4 (g)• Manzana 0.5(g)• Leche de almendras (1 taza) | 4 (g)• Pera 2 (g)• Mitades de nueces (1 oz o 14 mitades) | 10 (g)• Vegetales y sopa de lentejas 4 (g)• Pan integral (2 rebanadas) 1 (g)• Verde mixto Ensalada | 3 (g)• Fresas (1 taza) 2(g)• Semillas de calabaza (2 cucharadas) | • Salmón a la parrilla o pescado 5 (g)• Quinua (1 taza) 5 (g)• Al vapor brócoli 3 (g)• Dulce horneado de papa |
| Total de la comida: 11.5 (g) | Total de comida: 6 (g) | Total de comida: 15 (g) | Total de comida: 5 (g) | Total de la comida: 13 (g) |
Día 2
Fibra diaria total: 16 g
| Desayuno | Snack | Almuerzo | Snack | Cena |
|---|---|---|---|---|
| Fibra = (g) 10 (g)• Granos integrales o cereal de salvado (1/2 taza) 4 (g)• Semillas de chía (1 cucharadas) 3 (g)• Plátano 0(g)• Yogur bajo en grasa (1 taza) | 2 (g)• Mandarina o nectarinas 3.5 (g)• Almendras (1 oz o 23 nueces) | 9 (g)• Burrito: negro frijol 2 (g)• salsa 1 (g)• Ensalada de acompañamiento 6 (g)• Garbanzos | 4 (g)• Manzana 2 (g)• Mantequilla de maní (2 cucharadas) | 0 (g)• Pollo asado pecho 3.5 (g)• Arroz integral (1 taza) 4 (g)• Guisantes al vapor (1/2 taza) 2 (g)• Col rizada salteada (1 taza) |
| Fibra total de la comida: 17 (g) | Fibra total de la comida: 5.5 (g) | Fibra total de la comida: 18 (g) | Fibra total de la comida: 6 (g) | Fibra total de la comida: 9.5 (g) |
Día 3
Fibra diaria total: 52 g
| Desayuno | Snack | Almuerzo | Snack | Cena |
|---|---|---|---|---|
| Fibra = (g) 5 (g)• Batido con bayas, semillas, leche de almendras, etc. 2 (g)• Tostada de trigo integral 3 (g)• Mantequilla de almendras (2 cucharadas) | 8 (g)• Frambuesas (1 taza) 1 (g)• Anacardos (1 onzas) | 6 (g)• Trigo integral espagueti (1 taza) 2 (g)• Guarnición de espinacas ensalada 6 (g)• Lentejas (1/2 taza) | 2 (g)• Palitos de zanahoria 7 (g)• Hummus (1/2 taza) 1 (g)• Trigo integral agave | 0(g)• Bacalao al horno o Pescado 6 (g)• Cebada (1 taza cocida) 2 (g)• Verde al vapor frijoles (1/2 taza) 1 (g)• Espárragos |
| Fibra total de la comida: 10 (g) | Fibra total de la comida: 9 (g) | Fibra total de la comida: 14 (g) | Fibra total de la comida: 10 (g) | Fibra total de la comida: 9 (g) |
Día 4
Fibra diaria total: 51.5 g
| Desayuno | Snack | Almuerzo | Snack | Cena |
|---|---|---|---|---|
| Fibra = (g) 5 (g)• Muffin de salvado 0 (g)• Yogur bajo en grasa (1 taza) 3 (g)• Semillas de lino (1 cucharadas) 4 (g)• Arándanos (1 taza) | 3 (g)• Naranja 5 (g)• Palomitas (3 inflados con aire tazas) | 6 (g)• Garbanzos 9 (g)• Ensalada de verduras 2 (g)• Trigo integral pan (1 rebanada) | 5 (g)• Kiwi (1 taza) 3 (g)• Nueces pecanas (1 onza o 19 mitades) | 0 (g)• Tofu salteado 2.5 (g)• Brócoli 2 (g)• Zanahorias 3.5 (g)• Arroz integral (1 taza cocida) |
| Fibra total de la comida: 12 (g) | Fibra total de la comida: 8 (g) | Fibra total de la comida: 17 (g) | Fibra total de la comida: 8 (g) | Fibra total de la comida: 5.5 (g) |
Día 5
Fibra diaria total: 50.5 g
| Desayuno | Snack | Almuerzo | Snack | Cena |
|---|---|---|---|---|
| Fibra = (g) 4 (g)• Avena (instantáneo 1 taza) 3 (g)• Plátano 4 (g)• Semillas de chía (1 cucharadas) 0.5 (g)• Leche de almendras (1 taza) | 4 (g)• Mangos • Pistachos 3 (g)(1 oz o 49 nueces) | 2 (g)• Trigo integral pan (1 rebanada) 2 (g)• Hummus (2 cucharadas) 1 (g)• Ensalada de acompañamiento 13 (g)• Sopa de frijoles lima | 2 (g)• Albaricoques secos 1 (g)• Palitos de apio 2 (g)• Mantequilla de cacahuete (2 cucharadas) | 0 (g)• Pechuga de pollo 5 (g)• Quinua (1 taza) 2 (g)• Maíz 2 (g)• coles de Bruselas |
| Fibra total de la comida: 11.5 (g) | Fibra total de la comida: 7 (g) | Fibra total de la comida: 18 (g) | Fibra total de la comida: 5 (g) | Fibra total de la comida: 9 (g) |
Beneficios de evitar los antibióticos durante el tratamiento con inhibidores de puntos de control de inmunoterapia
Otra forma de mantener la flora bacteriana intestinal beneficiosa es evitar los antibióticos inmediatamente antes y durante el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitarios. Los antibióticos pueden eliminar tanto bacterias beneficiosas como patógenas, lo que conlleva una sobreabundancia de especies no deseadas. La falta de bacterias beneficiosas y la presencia de especies no deseadas pueden suprimir el sistema inmunitario y facilitar la resistencia a los fármacos.⁸ En ensayos clínicos en humanos, los antibióticos se asociaron con una menor supervivencia global en pacientes con melanoma y otros tipos de cáncer.¹⁴ , ¹⁵
Por lo tanto, la formación médica para los doctores que tratan a pacientes con melanoma ahora se centra en limitar el uso innecesario de antibióticos durante el tratamiento. Si es necesario utilizarlos para una infección, se hace hincapié en confirmar la presencia de bacterias mediante un cultivo, elegir la duración efectiva más corta para el tratamiento antibiótico, utilizar un antibiótico de espectro reducido específico para la infección y, posteriormente, restaurar la flora bacteriana intestinal.⁸ Se trata de un enfoque diferente para el tratamiento de infecciones en comparación con el que se utilizaba anteriormente.
Los pacientes con cáncer que recibieron antibióticos reportaron más efectos secundarios de los inhibidores de puntos de control inmunitarios que aquellos que no estuvieron expuestos a antibióticos. Además, los efectos secundarios experimentados por los pacientes expuestos a antibióticos fueron más graves en comparación.<sup> 16 </sup> En conjunto, estos datos sugieren reconsiderar la forma en que se utilizan los antibióticos durante y justo antes del tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitarios.
No se recomiendan los suplementos probióticos para pacientes con melanoma
Los probióticos son microorganismos vivos, como los del género Lactobacillus (es decir, bacterias lácticas, Lactobacillus acidophilus, etc.), que viven en simbiosis con los seres humanos y son esenciales para una buena salud. Estos organismos se desarrollan en condiciones ácidas y a altas temperaturas, entre 90 °C y 104 °C. Protegen a sus huéspedes del crecimiento excesivo de bacterias patógenas, y estos, a cambio, les proporcionan nutrientes.
En ocasiones, los probióticos se encuentran de forma natural en alimentos fermentados. Quizás debido al creciente interés por el microbioma y la salud intestinal en general, el uso de suplementos de venta libre etiquetados como "probióticos" está aumentando. Sin embargo, estos suplementos no se analizan para confirmar si contienen cultivos bacterianos vivos y saludables. Se han reportado casos de muerte por el uso de suplementos probióticos. 17
Es importante señalar que la FDA no evalúa la eficacia ni la seguridad de los suplementos dietéticos, sino que los evalúa para detectar contaminación o información engañosa. Al permitir la venta de un suplemento en las tiendas de EE. UU., la FDA no ha aprobado su uso contra ninguna enfermedad. A diferencia de los medicamentos, los suplementos pueden hacer afirmaciones sobre cómo pueden afectar al organismo sin tener que demostrarlas. 17
Los datos sobre los suplementos probióticos que toman los pacientes con melanoma no son concluyentes. Un estudio que evaluó el microbioma intestinal midió los resultados en pacientes con melanoma en estadio avanzado tratados con terapia de inhibidores de puntos de control inmunitario. Se incluyeron dos grupos de pacientes: aquellos que habían tomado suplementos probióticos y aquellos que no.
Aunque los datos no alcanzaron un nivel que se considerara significativo, quienes no utilizaron suplementos probióticos tuvieron una supervivencia media libre de progresión de 23 meses con una probabilidad de respuesta al tratamiento del 68 %. Quienes sí los utilizaron tuvieron una supervivencia media libre de progresión peor, de 17 meses, con una probabilidad de respuesta del 59 %.⁹ Cuando un estudio científico no se considera significativo, significa que debe repetirse para poder interpretar los resultados de forma pertinente.
Dado que los resultados sugerían una falta de beneficio de los probióticos, se realizó un estudio en animales para crear un escenario similar y contrastar los datos con los obtenidos en humanos. Ratones con melanoma fueron tratados con inhibidores de puntos de control inmunitarios con y sin suplementos probióticos. Los probióticos administrados a los ratones fueron productos comerciales de Bifidobacterium longum o Lactobacillus rhamnosus.
Los animales que tomaron probióticos presentaron tumores considerablemente más grandes debido a una respuesta inmunitaria deficiente, en comparación con los ratones que no los tomaron.⁹ Los datos de este estudio en animales confirmaron los del estudio en humanos, que, si bien carecía de significación estadística, mostraba la misma tendencia. También sugirieron la necesidad de realizar investigaciones científicas rigurosas sobre los productos comerciales; sin embargo, a pesar de esta preocupación, actualmente la FDA no realiza pruebas de seguridad para los suplementos de venta libre. En resumen: se debe advertir a los pacientes sobre el uso de suplementos etiquetados como probióticos , ya que podrían comprometer la eficacia del tratamiento.
El impacto de los edulcorantes artificiales en el riesgo de cáncer es incierto
Los edulcorantes artificiales o no nutritivos son sustancias aditivas que se utilizan para sustituir el azúcar en alimentos y bebidas, sin añadir calorías innecesarias a la dieta. Los investigadores del cáncer continúan investigando el papel de estos aditivos, principalmente el aspartamo, la sacarina, la estevia y la sucralosa, en diversos aspectos de la salud humana.
Una preocupación previa sobre los edulcorantes era si causaban cáncer directamente. En 1970, un estudio con animales que implantó sacarina quirúrgicamente en la vejiga de ratones mostró que algunos de estos animales desarrollaron cáncer.<sup> 18</sup> Desde entonces, se ha demostrado que esta relación es falsa. De hecho, varios estudios recientes no encontraron evidencia de una asociación entre los edulcorantes y el riesgo de cáncer o la mortalidad por cáncer.<sup> 19-21</sup> Los edulcorantes no causan cáncer.
Al evaluar los impactos que podrían ser relevantes durante el tratamiento del cáncer, los investigadores observaron que la sucralosa atenuaba las respuestas de las células T inmunitarias en ratones. La reducción de la actividad y la función de las células T permitió el crecimiento tumoral y retrasó el rechazo del tumor en los ratones. La eliminación de la sucralosa del agua de bebida de los ratones revirtió parcialmente el efecto.²² Los resultados sugieren que la sucralosa suprime las respuestas inmunitarias, pero no se observaron efectos en la microbiota intestinal, lo que parece contradecir los resultados de otros estudios.²²
Los resultados previos contrastaban con otros estudios que informaban que el aspartamo, la sacarina, la estevia, la sucralosa y la Splenda (sucralosa maltodextrina) alteran sustancialmente la microbiota intestinal. 23-24 Un estudio mostró que en ratones se produjo un crecimiento excesivo de Proteobacteria y E. coli, pero no está claro si esto afecta a los humanos durante el tratamiento. 24
Si bien los edulcorantes artificiales afectan la salud intestinal, no está claro cómo esto afecta a los pacientes con melanoma. En resumen, quizás sea demasiado pronto para comprender el impacto que los edulcorantes tienen, si es que tienen alguno, en los pacientes con melanoma que reciben tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario. Por lo tanto, por ahora, el impacto de los edulcorantes en el melanoma es incierto.
El impacto de los prebióticos y los alimentos fermentados en los resultados del tratamiento del melanoma no está claro
Con un nuevo énfasis en promover la salud de la microbiota intestinal, se están realizando ensayos clínicos para aprender cómo lograr un microbioma terapéuticamente beneficioso. Algunos estudios sugieren que los prebióticos favorecen un sistema inmunitario sano. Otros estudios han demostrado que una dieta rica en alimentos fermentados altera positivamente la microbiota intestinal.
Los prebióticos son ingredientes alimentarios no digeribles fermentados por microorganismos beneficiosos del intestino, lo que favorece su crecimiento. Diversos criterios clasifican a los prebióticos, principalmente fructanos, glucosa y oligosacáridos que se encuentran de forma natural en espárragos, plátanos, frijoles, achicoria, ajo, miel, leche, guisantes, centeno, tomates y trigo. En otras palabras , los prebióticos son los componentes moleculares de los alimentos.
Una dieta fermentada consiste en productos fermentados como requesón, verduras fermentadas, kéfir, kimchi, kombucha, bebidas de salmuera vegetal y yogur. Un estudio demostró que, tras 10 semanas de consumir alimentos fermentados, los participantes experimentaron cambios significativos en la diversidad de la microbiota intestinal. Observaron un aumento en la diversidad microbiana que se correlacionó con la cantidad de alimentos fermentados consumidos, particularmente yogur y bebidas de salmuera vegetal, lo que valida un efecto indirecto sobre la microbiota intestinal. 26
Además, los participantes experimentaron una reducción en los marcadores de afecciones inflamatorias crónicas como el estrés crónico, la artritis reumatoide y la diabetes tipo 2. Estas disminuciones fueron similares a las observadas en el grupo que consumía una dieta rica en fibra.<sup> 26</sup> Esto sugiere que las dietas con alimentos fermentados podrían tener beneficios similares a las dietas ricas en fibra.
Sin embargo, no está claro si una dieta rica en alimentos fermentados o prebióticos influye en los resultados del tratamiento del melanoma. Muchos alimentos se superponen como ricos en fibra y prebióticos, y también podrían estar fermentados. Los datos aportan evidencia adicional de que el consumo influye en el funcionamiento inmunitario. De igual manera, muestran la consecuencia indirecta de la dieta sobre la salud y la inmunidad.
Conclusión
Aunque la ciencia médica no comprende completamente la relación entre lo que ingerimos y nuestro sistema inmunitario —especialmente cuando este se activa para combatir el cáncer—, los resultados muestran que algunos alimentos son recomendables y otros deben evitarse. Las dietas ricas en fibra muestran una cooperación positiva con el sistema inmunitario durante la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitarios para el melanoma. En general, el aumento de la diversidad de la microbiota mediante alimentos fermentados parece beneficioso para la salud en general y posiblemente para ayudar a nuestro sistema inmunitario a combatir el melanoma. Por el contrario, la investigación sugiere que los antibióticos y los probióticos deben evitarse antes o durante el tratamiento. Finalmente, podría ser beneficioso evitar ciertos edulcorantes, pero se necesita más investigación. La buena noticia es que la influencia de nuestra dieta en la salud y el tratamiento del cáncer es objeto de numerosas investigaciones actuales.
Referencias